Rosacea a akné – topická nebo systémová léčba?

S o u h r n

Akné a rosacea patří k nejčastějším dermatózám vyskytujícím se u mladistvých i v dospělém věku. Diferenciálně diagnostické rozlišení klinických podtypů a léčba cílená na jednotlivá stadia a fáze vyžaduje, aby lékař měl dobrou znalost klinických projevů obou onemocnění a jejich zvláštností. V léčbě rosacey se nejčastěji používají topické přípravky, metronidazol a kyselina azelainová; dobré terapeutické výsledky mohou mít i novější léčiva, jako permethrin nebo inhibitory kalcineurinu. V léčbě akné se uplatňují topické retinoidy, benzoylperoxid, antibiotika a kyselina azelainová. U vážnějších forem lze v obou případech systémově aplikovat antibiotika, např. tetracyklin nebo makrolidy, u rosacey doxycyklin v submikrobiálních dávkách. V těžkých případech lze u obou dermatóz s úspěchem použít isotretinoin.

Resümee

Akne und Rosazea gehören zu den häufigsten Dermatosen des jungendlichen und Erwachsenenalters. Zur differentialdiagnostischen Einteilung der klinischen Subtypen beider Erkrankungen und einer stadien-und phasengerechten Therapie ist ein gutes Verständnis des Therapeuten über die Erkrankung und ihre Besonderheiten notwendig. Für die Rosazea sind topisch zugelassen Metronidazol und Azelainsäure, als off label use haben sich Permethrin, Calcineurininhibitoren und Schwefelrezepturen bewährt. Bei der Akne sind topisch Retinoide, Antibiotika, Bezoylperoxid und Azelainsäure offiziell zugelassen. Systemisch sind bei beiden Dermatosen Antibiotika (z. B. Tetrazykline, Makrolidantibiotika) wirksam und für die Rosazea neuerdings Doxycyklin in submikrobiellen Dosen zugelassen. Isotretinoin wird in schweren Fällen mit Erfolg bei Akne und Rosazea verabreicht.

Plnou verzi najdete v Medicíně po promoci číslo 5/2010 

LITERATURA

1. Berg M, Liden S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol 1989;69:419-423.

2. Crawford KM, Russ B, Bostrom P. Pimecrolimus for treatment of acne rosacea. Skinmed 2005;4:147-150.

3. Del Rosso JQ, Schlessinger J, Werschler P. Comparison of anti-infl ammatory dose doxycycline versus doxycyline 100 mg in the treatment of rosacea. J Drugs Dermatol 2008;7:573-576.

4. Erdogan FG, et al. Effi cacy of low-dose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacea. Arch Dermatol 1998;134:884-885.

5. Fowler jr JF. Combined eff ect of anti-infl ammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, usp monohydrate controlledrelease capsules) and metronidazole topical gel 1% in the treatment of rosacea. J Drugs Dermatol 2007;6:641-645.

6. Gollnick HP, Cunliff e WJ. Management of acne. A report from a global alliance to improbe coutcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:S1-S38.

7. Lehmann P. Rosazea: Epidemiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie. Hautarzt 2005;5:871-885.

8. Lehmann P. Rosazea: Epidemiologie, Pathognese, Klinik und Therapie. Dtsch Ärztebl 2007;104:A-1741/B-1536/C-1475.

9. Lucky AW, Meloney JM, Robert J, et al. Dapsone gel 5% for the treatment of acne vulgaris: safety and effi cacy of long-term (1 year) treatment. J Drugs Dermatol 2007;6:981-987.

10. Maatta M, et al. Tear fl uid levels of MMP-8 are elevated in ocular rosacea-treatment eff ect of oral doxycycline. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:957-962.

11. McKeage K, Deeks ED. Doxycycline 40 mg capsules (30 mg immediate-release/10 mg delayed-release beads): anti-infl ammatory dose in rosacea. Am J Clin Dermatol 2010;11:217-222.

12. Plewig G, Nikolowski J. Orale Behandlung der Rosazea mit 13-Cis-Retinsäure. Hautarzt 1981;39:575-584.

13. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. Berlin: Springer, 2000.

14. Sanchez J, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of the combined eff ect of doxycycline hyclate 20-mg tablets and metronidazole 0,75% topical lotion in the treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol 2005;53:791-797.

15. Schöfer H. Rosazea: Klinik und aktuelle Therapie. Stuttgart: Thieme, 2003.

16. Sobottka A, Lehmann P. Rosazea 2009: Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie, klinische Manifestationsformen und Therapiestrategien. Hautarzt 2009;60:999-1009.

17. Thiboutot D, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improbe Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-50.

18. van Zuuren EJ, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev, 2004;1CD003262.

19. Wilkin J, et al. Standard classifi cation of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Commitee on the Classifi cation and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002;46:584-587.

20. Yamasaki K, et al. Increased serine protease activity and cathelicidin promotes skin infl ammation in rosacea. Nat Med 2007;13:975-980.

21. Yamasaki K, Gallo RL. The molecular pathology of rosacea. J Dermatol Sci 2009;55:77-81.

22. Zouboulis CC, Hengge U. Akne und Akne-ähnliche Erkrankungen. In: Hengge U, Ruzicka T (Hrsg). Roter Faden Dermatologie und Venerologie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006:267-279.

23. Zouboulis CC. Isotretinoin revisited: pluripotent effects on human sebaceous gland cell. J Invest Dermatol 2006;126:2154-2156.

_____________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Rosacea (růžovka) je častá, neinfekční, chronická dermatitida obličeje, připomínající akné. Je charakterizována postižením pilosebaceózní jednotky a zvýšenou reaktivitou kapilár, jež vede ke vzniku erytému a teleangiektazií na tvářích. Postihuje asi 10 % osob I.-II.fototypu. Začíná mezi 30.-50. rokem, hlavně u žen, ale rhinophyma je většinou u mužů.

Etiopatogeneze onemocnění není známa, obvykle začíná epizodami zarudnutí obličeje při vyšší teplotě jako odpověď na tepelné podněty v ústech (horké nápoje), kořeněná jídla, alkohol. Solární expozice (bývá sdružena se solární elastózou) a horko vedou k exacerbacím. Obvykle trvá týdny a měsíce.

Rosacea se typicky nachází symetricky na obličeji, vzácně na krku, hrudníku nebo ve kštici. Začíná erytémem, drobnými papulami a papulopustulami (2-3 mm v průměru), nejsou přítomny žádné komedony. V rozvinuté fázi se k erytému a papulám přidávají hrboly a teleangiektazie.

Při chronické fázi dochází k sebaceózní hyperplazii a lymfedému, výsledkem hyperplazie mazových žláz a fibrózy jsou změna tvaru nosu, čela, víček, uší a brady: rhinophyma (zvětšení nosu), metophyma (zvětšení čela připomínající cushinogidní vzhled), blepharophyma (otok víček), otophyma (květákovitý otok boltců), gnathophyma (otok brady). Právě postižení jiných partií než nosu nebývá v naší literatuře často zmiňováno. Rosacea bývá komplikována očními příznaky - rudé oči jsou následkem chronické blefaritidy, konjunktivitidy a episkleritidy.

Vzácně se může vyvinout i keratitida s vředem na rohovce. Klasifi kace rosacey je v článku uvedena. Diagnostika se opírá o klinický obraz (zarudnutí, papuly, pustuly, teleangiektazie, žádné komedony). Kultivace může odhalit Demodex folliculorum. Histopatologické vyšetření objeví nespecifickou perifolikulární a perikapilární dermatitidu, granulomatózní, s příměsí neutrofi lů, dilatované kapiláry. V chronické fázi nacházíme hypertrofi i pojivové tkáně, hyperplazii mazových žláz, epitelioidní granulomy bez kaseifikace, obrovské buňky z cizích těles.

Rhinophyma: výrazná lobulární sebaceózní hyperplazie (glandulární typ), zmnožení pojivové tkáně (fibrózní typ), velké ektatické cévy (fibroangiomatózní typ).

Diferenciální diagnostika může být širší a zahrnuje acne vulgaris a jednotky podobné akné, gram-negativní folikulitidu, periorální dermatitidu, dermatitis seborrhoica, systémový lupus erythematodes, dermatomyositidu.

Terapie je autory podrobně probrána, za upozornění stojí retinoidy jako léky první volby k lokálnímu použití a doxycyklin v dávkování 40 mg denně (ten není u nás dostupný). Proto obvykle používáme doxycyklin v denní dávce 100 mg. Indikacemi k podání isotretinoinu jsou těžká rosacea (3. stupeň), nereagující na místní a celkovou léčbu antibiotiky. Podává se v denní dávce 0,1-0,5 mg/den, výjimečně i 1 mg/kg (s jídlem ve dvou dávkách, zákaz současného užívání vitaminu A).

Nežádoucí účinky představuje teratogenita (nutnost antikoncepce a těhotenské testy každý měsíc). Až u 25 % pacientů dochází ke zvýšení koncentrace triglyceridů (při zvýšení nad 9,04 mmol/l hrozí nebezpečí akutní pankreatitidy), dále se vyskytuje hepatotoxicita, noční slepota a nesnášenlivost kontaktních čoček, suchost sliznic (cheilita), zeslabení vlasů, paronychia, impetiginizace. Velmi vzácně jsou popsány intrakraniální hypertenze (lékové interakce), artralgie či deprese. Laboratorní kontroly zahrnují vyšetření koncentrace AST, ALT, lipidů, krevní obraz a těhotenské testy. Isotretinoin se používá v kombinaci se steroidy při acne fulminans nebo rosacea fulminans (prednisolon 0,5-1 mg/kg po dobu 4-6 týdnů, poté postupně vysadit do 8. týdne, isotretinoin 0,5-1 mg/kg).

Chirurgická a laserová terapie má své místo v léčbě rhinophymatu (ablační lasery Er/YAG a CO2) a teleangiektazií (cévní lasery). Účinek je výborný. Kosmetická péče je důležitou součástí léčby, neboť ovlivňuje sebevědomí nemocného. Ideální je kvalitní léčebný make-up. Při léčbě rosacey se doporučuje vyloučit alkohol, horké nápoje, expozici slunci a jiným zdrojům tepla, pobyt v sauně.

Rosacea je chronické onemocnění, které může recidivovat. Po několika letech může spontánně vymizet, u mužů se může rozvinout obraz rhinophymatu. Acne Akné (akné, trudovina, řecky achne - pleva) je neinfekční dermatitida, její příčiny jsou multifaktoriální. Je to nejčastější onemocnění pilosebaceózní jednotky, proto postihuje kůži seboroické lokalizace a je charakterizována seboreou, folikulární hyperkeratózou a vznikem komedonů. Akné se vyskytuje u 80-100 % osob, u všech ras a obou pohlaví. Začíná od časné puberty (10-14 let, i po 25. roce) a obvykle má tendenci ke spontánnímu hojení. Trvá nejčastěji 4-5 let, ale i déle než 10 let, mezi 40-50 lety jí trpí až 41 % dospělých žen.

Etiopatogeneze onemocnění je autory popsána. Ačkoli není zcela známa, uplatňují se porucha keratinizace podmíněná folikulární retenční hyperkeratózou (vede ke vzniku komeda), zánět, zvýšená produkce mazu (seborea) ovlivněná hormonálně a mikroorganismy, jako

Propionibacterium acnes (ale i Pityrosporum ovale, Staphylococcus albus, Staphylococcus epidermidis a anaerobní korynebakterie). Mezi další faktory patří genetická dispozice k mazotoku a folikulární keratinizaci (známá např.u syndromu XYY), aknegenní látky (kosmetika, minerální oleje, dehty, léky - lithium, hydantoin, isoniazid, iodidy, bromidy androgeny, danazol), stres (fyzická a psychická zátěž), imunologické poruchy, místní působení tlaku či okluze. Naopak gastrointestinální poruchy a vliv diety nebo kouření nebyly nikdy jasně dány do souvislosti se vznikem akné. Klinický obraz včetně typů akné jsou dobře popsány, kromě acne inversa (dříve hidrosadenitis suppurativa). Je to těžká forma akné, která postihuje dospělé. Predilekčními místy jsou axily, perineum, genitál, hlava a krk, kde se tvoří komunikující abscesy, fistuly a hypertrofické jizvy.

Diagnostika onemocnění je založena na klinickém obraze (komedony), kultivačně lze prokázat Propionibacterium acnes, při podezření na endokrinopatii je třeba vyšetřit koncentraci volného testosteronu, luteinizačního a folikuly stimulačního hormonu a dehydroepiandrosteron sulfátu. Diferenciálně diagnosticky mohou připadat v úvahu gram-negativní folikulitida, rosacea, periorální dermatitida a klinické jednotky podobné akné.

Léčba akné by měla začít co nejdříve, aby nedošlo k trvalým následkům (jizvy). Je třeba respektovat klinický obraz a subjektivní pocity nemocného. Ten by měl vědět, jak dlouho bude choroba trvat a jaký účinek může od léčby očekávat (za dva měsíce zlepšení o 20 %, za šest měsíců asi o 60 %). Zevní léčbu reprezentují na prvním místě retinoidy, dále benzoyl peroxid, kyselina azelainová, antibiotika (erythromycin, tetracyklin, clindamycin 1-4 %) a jejich kombinace (např. antibiotik a zinku, antibiotik a benzoyl peroxidu). Nežádoucí účinky zahrnují možnost vzniku kontaktní iritační dermatitidy nebo rezistence Propionibacterium acnes na antibiotika.

V celkové léčbě se využívají tetracykliny (doxycyklin, lymecyklin, mi nocyklin 20-200 mg denně), erythro mycin (2 g/den) a trimethoprim (400-600 mg/den). Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji při užívání tetracyklinových antibiotik v podobě gastrointestinálních obtíží u 5 % pacientů, kandidové vulvovaginitidy u 6 % žen, méně časté jsou onycholýza, ulcerace ezofagu, fixní lékový exantém, fotosenzitivita, fototoxicita (3 % pacientů), intrakraniální hypertenze, pigmentace, hypersenzitivní syndrom připomínající systémový lupus erythematodes.

U žen jsou vhodná kontraceptiva. U těžké až středně těžké akné, acne conglobata, se podává isotretinoin v denní dávce 0,5-1 mg/kg (podává se s jídlem ve dvou dávkách, zakázáno je současného užívání vitaminu A). Nežádoucí účinky byly popsány výše.

Další možnosti léčby, jako např. imunoterapie v podobě perorálních vakcín, nebyly ověřeny klinickými studiemi. Oblíbeným doplňkem léčby je fyzikální léčba: kryoterapie acetonovou kaší (sníh kyseliny uhličité a aceton aplikované plošně 2× po dobu 20 sekund a opakovaně), ultrafi alové záření, modré světlo 405-420 nm, fotodynamická terapie 630 nm (i bez fotosenzibilizátoru), chemický peeling (ovocné kyseliny v koncentraci 50-70 %, aplikace po 3-4 týdnech v zimních měsících).

Chirurgická léčba má své místo v léčbě nodulocystické a konglobátní akné, kdy je možné eflorescence incidovat. U acne inversa je nezastupitelná chirurgická léčba. Jizvy po akné lze léčit laserovou terapií oblačními lasery, která zcela nahradila dříve užívanou dermabrazi (laser Er/YAG a CO2).

Kosmetická korekce je stejná jako u rosacey. Při léčbě akné se doporučuje správná životospráva a eliminace aknegenních látek. Vliv diety nebyl prokázán v klinických studiích, v poslední době se nedoporučuje strava bohatá na cukry. Důležitá je spolupráce pacienta a lékaře.

Prognóza akné je dobrá, ale onemocnění může perzistovat i po 40. roce věku. Akné se zhoršuje v zimě a před menstruací. Aby nedošlo k jizvení, je třeba těžké formy léčit co nejdříve isotretinoinem.

Zdroj: Medicína po promoci