Role venofarmak v terapii chronické žilní choroby

Chronická žilní choroba (CVD) patří mezi nejčastější onemocnění, se kterými se můžeme v ordinaci praktického lékaře setkat. Pro porozumění základním principům doporučené léčby tohoto onemocnění je nezbytné pochopení patofyziologických procesů v oblasti mikrocirkulace a podkoží. Včasná diagnostika chronické žilní choroby a zavedení odpovídající léčby může zabránit progresi onemocnění a rozvoji závažné kožní komplikace – bércového vředu. Základem konzervativní terapie CVD je kromě úpravy životního stylu a kompresní terapie i aplikace venofarmak s prokazatelným příznivým účinkem na žilní systém.

Chronická žilní choroba se manifestuje v podobě pestrých příznaků a potíží od teleangiektazií a nezávažných subjektivních příznaků přes výraznější kožní komplikace až k život ohrožující flebotrombóze s rizikem plicní embolie. Podle poslední rozsáhlé české epidemiologické studie 63 % pacientů starších 40 let má prokázané známky chronického žilního onemocnění (1).

Etiologie a patofyziologie chronické žilní choroby

Chronická žilní choroba se rozvíjí jako důsledek stázy krve v žilním řečišti, která je příčinou rozvoje žilní hypertenze. Etiologickou příčinou stázy krve může být primární insuficience chlopní povrchového a hlubokého žilního systému, posttrombotické změny chlopní hlubokého žilního systému, insuficience distálních perforátorů, ale i nedostatečná funkce svalové pumpy nebo zevní komprese žil (obstrukce tumorem, retroperitoneální fibróza, lipohypertrofie, těhotenství). Nehledě na etiologii dochází v důsledku žilní hypertenze ke spuštění kaskády patofyziologických změn v oblasti mikrocirkulace, kterým odpovídají specifické příznaky chronické žilní choroby (viz schéma 1) (2).

Při stáze krve dochází ke zvýšení permeability kapilár, která může být poměrně dlouho kompenzována zvýšenou funkcí mízního systému (funkční mikroangiopatie). Funkce mízního systému spočívá v transportu tekutiny a dalších látek (prelymfy) intersticiálními prostory do iniciálních lymfatik, dále v pohybu lymfy sítí nekontraktilních iniciálních lymfatik a následně v aktivním pohybu lymfy kontraktilními sběrnými lymfatickými cévami (3). V případě přetížení mízního systému však dochází ke klinické manifestaci otoku – flebedému. Současně díky zvýšené permeabilitě kapilár i pro krevní elementy – erytrocyty – se rozvíjejí hemosiderinové hyperpigmentace jako výsledek postupné přeměny hemoglobinu v hemosiderin. Při přetrvávající dysbalanci mezi kapilární permeabilitou na straně jedné a transportní kapacitou mízního systému na straně druhé dochází ke kumulaci vody a makromolekul – bílkovin v oblasti podkoží. Následuje postupná přeměna plazmatických bílkovin – fibrinogenu ve fibrin.

Zpočátku se fibrin ukládá kolem kapilár, později i v dalších vrstvách podkoží. Pomalý tok a stáza krve kapilárou vedou k agregaci erytrocytů a až k tvorbě mikrotrombóz. Současně pomalý tok krve kapilárou usnadňuje adhezi neutrofilů ke kapilární stěně, jejich aktivaci a migraci do intersticia. Rozvíjí se zánětlivá reakce v intersticiu i intrakapilárně, s ní souvisí další zvýšení permeability kapilár, poškození endotelu a postupná progrese fibrotických změn podkoží. Jejich výsledkem jsou fibrosklerotické změny podkoží, alterace mízního systému – dochází k poškození a snížení počtu podkožních lymfatických kapilár a manifestuje se flebolymfedém (4). Výše uvedené změny podkoží jsou výsledkem rozvoje tkáňové hypoxie a ischémie. Ty mohou být příčinou těžkých trofických změn, které mohou vyústit až k rozvoji ulcus cruris.

Objektivní příznaky žilního onemocnění jsou provázeny četnými subjektivními stesky pacienta (pocit otékání, napětí, tíha až bolest a noční křeče).

Klasifikace žilních onemocnění

V roce 1994 byl přijat konsensus klasifikace žilních onemocnění – CEAP klasifikace (Havajská klasifikace). Klasifikace hodnotí žilní onemocnění podle klinického obrazu (C), etiologie (E), anatomického postižení žilního systému (A) a patofyziologické příčiny onemocnění (P) (5). V roce 2004 došlo k revizi a aktualizaci CEAP klasifikace (viz schéma 2) (6). Tato klasifikace mapuje v celém spektru známky chronické žilní choroby (CVD – tímto pojmem označujeme všechny symptomy žilního postižení). Pojem chronická žilní nedostatečnost (CVI) již ukazuje na funkční insuficienci žilního systému u pacientů ve stadiu C3–C6 (7).

Terapie žilních onemocnění

Onemocnění žilního systému, není‑li včas a správně léčeno, má tendenci k postupné progresi. Proto by mělo být prioritou zahájit léčbu v počátečních stadiích žilního onemocnění, kdy se choroba projevuje nevelkými objektivními příznaky a častými typickými subjektivními symptomy. Jako každé jiné chronické onemocnění, i CVD by se mělo léčit kontinuálně a dlouhodobě (8).

Nutná je úprava životního stylu a dodržování doporučených režimových opatření (elevace končetin, krátká sprcha chladnou vodou, vhodná pohybová aktivita, péče o pravidelnou stolici, vhodný oděv a obuv, vyvarovat se přímého působní tepla, kontrola optimální tělesné hmotnosti).

U nemocných s projevy CVI je vždy snaha o eliminaci patologické části žilního systému chirurgickou cestou či skleroterapií. Základem konzervativní terapie CVD je pravidelná a důsledná aplikace zevní komprese kompresní elastickou punčochou (KEP) či bandáží. V počátečních stadiích onemocnění (C0, C1, C2,a) dostačuje nošení KEP I. kompresní třídy (k. tř.). Ve stadiu C2,s až C4,b je již indikována KEP II. k. tř. Ve stadiu C5 je lépe předepsat KEP III. k. tř. V případě manifestovaného edému (C3) je nutná nejdříve redukce otoku aplikací kompresní bandáže krátkotažnými obinadly a až po redukci otoku či stabilizaci stavu (otok se 6 týdnů již nemění) je možné předepsat KEP. U nemocných ve stadiu C6 je indikována aplikace vícevrstevné kompresní bandáže (9).

V každé fázi onemocnění je přínosná také aplikace venofarmak, která příznivě ovlivňují mikrocirkulaci (normalizace kapilární permeability, zvýšení kapilární rezistence, zvýšení lymfatického průtoku) a blokují rozvoj zánětlivé reakce v oblasti kapilár a podkoží. Zvláště v letních měsících, kdy compliance kompresní terapie není tak vysoká, je aplikace funkčních venofarmak velmi vhodná.

MPPF (Detralex) a její místo v léčbě CVD

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPPF), která je tvořena z 90 % disominem a z 10 % flavonoidy vyjádřenými ve formě hesperidinu, zaujímá významné místo v léčbě všech stadií CVD. U přípravku Detralex byl prokázán ochranný účinek na mikrocirkulaci před jejím sekundárním postižením v důsledku žilní hypertenze (10). Má také významný protizánětlivý účinek – inhibicí exprese adhezivních molekul snižuje interakci leukocytů a endoteliálních buněk (11). Prokázán byl i antiedematózní efekt přípravku (12). Na základě metaanalýzy řady klinických studií má přípravek Detralex nejvyšší stupeň doporučení I v nově aktualizovaných mezinárodních UIP Guidelines pro léčbu CVD a je jako lék první volby doporučován v léčbě všech stadií CVD, včetně adjuvantního podávání u nemocných s ulcus cruris venosum (13,14,15).

V roce 2012 došlo ke změně úhrady přípravku Detralex z veřejného zdravotního pojištění. Zatímco do té doby byl částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění nejen pro nemocné s projevy CVD, ale i hemoroidálním onemocněním či lymfedémem, po úpravě úhrady došlo k přesnému vymezení podmínek, za kterých je úhrada z veřejného zdravotního pojištění možná. Detralex je dnes jediným částečně hrazeným venofarmakem pro léčbu CVD, což je důkazem uznání jeho vysokého klinického účinku (pro léčbu hemoroidů a lymfedému není dnes hrazena žádná farmakologická léčba).

Indikací pro předpis s částečnou úhradou přípravku Detralex z veřejného zdravotního pojištění je symptomatická léčba chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby (jako například viditelné teleangiektazie či varixy, edém, různé kožní změny v důsledku CVD, ev. průkaz refluxu pomocí sonografie jako nepřímého dokladu žilní hypertenze). Pokud pacient z léčby profituje, je toto zlepšení nutné poznamenat po dvou až třech měsících léčby do zdravotní dokumentace pacienta, aby mohl užívat lék dlouhodobě. Dále je přípravek indikován k hojení bércových venózních ulcerací, zde se zaznamenání efektu léčby vyžaduje po šesti měsících. Předpis přípravku není vázán na odbornost předepisujícího lékaře.

Nejčastěji pacienti přicházejí s příznaky chronického žilního onemocnění do ambulance praktického lékaře. Včasné zahájení správné terapie, včetně celkové léčby MPPF, může zabránit progresi onemocnění a příznivým ovlivněním ústupu subjektivních potíží zlepšit kvalitu života pacientů. Pro odbourání určité obavy ze strany praktických lékařů pro předpis MPPF/Detralexu jsem vytvořila modelové kazuistiky, které by měly usnadnit rozhodování, kdy je vhodné přípravek předepsat a ve kterých případech je možná částečná úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

Kazuistika 1

Žena, 29 let, pracuje jako účetní. Pacientka subjektivně udává po delším sezení během dne v práci pocit tíhy a otékání nohou. Ráno žádné potíže neudává. Projevy se zhoršily v letním období a přivedly ji do ambulance praktického lékaře.

Objektivně při vyšetření nejsou patrné varixy ani žádné další známky CVD.

Doporučení lékaře

Vzhledem k tomu, že jedná o typické symptomy chronického žilního onemocnění ve stadiu C0,s (manifestace během dne, po dlouhém sezení a stání, v teplém prostředí), je indikována úprava životního stylu. Během sezení v práci i při jiné statické zátěži nosit kompresní elastické podkolenky I. kompresní třídy. Celkově je indikována aplikace MPPF – Detralex v dávce 2 tbl. denně alespoň po dobu tří měsíců. Pokud dojde ke zlepšení potíží, je indikována další dlouhodobá terapie. Dojde‑li zcela k ústupu potíží, je možné zkusit přípravek vysadit přes zimní období. Vzhledem k tomu, že nejsou viditelné známky CVD, pacientka nesplňuje podmínky pro předpis přípravku s částečnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění a musí si ho uhradit celý sama. Ovšem v případě, že by sonografické vyšetření prokázalo přítomnost refluxu či obstrukce a tím žilní hypertenze v žilním systému pacientky, je i v tomto případě možnost nárokovat částečnou úhradu léčby Detralexem.

Kazuistika 2

Žena, 42 let, pracuje jako středoškolská profesorka. Pacientka má varixy menšího rozsahu asi od 25 let, v posledním roce pozoruje viditelné otoky dolních končetin s maximem kolem kotníků a distálně na bércích; otoky vymizí po nočním klidu s elevací končetin na lůžku. Subjektivně udává pocit tíhy a napětí v oblasti nohou.

Při objektivním vyšetření jsou patrné četné retikulární varixy a mikrovarixy, měkké otoky perimaleolárně s pozitivním pitting testem (po minutovém tlaku na podkoží je patrný důlek). Na hřbetech nohou otoky nejsou vyjádřené.

Doporučení lékaře

Jedná se o CVD ve stadiu C3,s (varixy s otokem), kdy je vhodné indikovat flebologické vyšetření u specialisty. V každém případě je do té doby přínosné zahájit kompresní terapii aplikací kompresní elastické punčochy II. kompresní třídy a upravit životní styl. Indikována je dlouhodobá terapie MPPF – Detralex v dávce 2 tbl. denně po dobu tří měsíců, dojde‑li objektivně k ústupu otoku nebo ústupu některých symptomů, je vhodné v terapii dále pokračovat, zvláště je‑li v rámci flebologického vyšetření verifikován reflux v žilním systému. Pacientka splňuje podmínky pro předpis přípravku s částečnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

Kazuistika 3

Žena, 68 let, důchodkyně, dříve pracovala jako zdravotní sestra. Pacientka má varixy manifestované po porodu ve 23 letech, od té doby prodělala opakované tromboflebitidy. Delší dobu udává otoky rozvíjející se během dne. V posledním roce otoky ani po nočním klidu nevymizí, během dne se rozvíjí pocit tíhy v nohou. Potíže dosud řešila nepravidelným nošením kompresní elastické punčochy. Pacientku do ambulance přivádí rozvoj bolestivého zarudnutí v oblasti vnitřní strany levého bérce, které není provázeno celkovými příznaky – zimnicí, třesavkou a zvýšením tělesné teploty.

Objektivně při vyšetření jsou patrny kmenové varixy obou dolních končetin s akcentací na levé dolní končetině, otoky postihují s maximem oblast kolem kotníků a bérců, mírně jsou vyjádřeny i na dorsech nohou, nad vnitřními kotníky oboustranně jsou nevelké hemosiderinové hyperpigmentace a na vnitřní straně levého bérce v distální polovině je neostře ohraničené erytémové ložisko, palpačně velmi bolestivé, podkoží je tuhé, s projevy fibrotizace.

Doporučení lékaře

Pacientka má známky rozvinuté CVI ve stadiu C4,s na obou dolních končetinách, které se projevují otokem typu flebolymfedému, hemosiderinovými hyperpigmentacemi a hypodermitidou v oblasti levého bérce.

Indikováno je řádné flebologické vyšetření ke zvážení chirurgického řešení kmenové varikozity. Ihned je vhodné zahájit kompresivní terapii aplikací vícevrstevné kompresní bandáže na oblast levé dolní končetiny, vpravo dostačuje kompresní elastická punčocha III. kompresní třídy. Pacientce doporučíme kromě úpravy životního stylu dlouhodobou terapii MPPF – Detralex v dávce 2 tbl. denně po dobu tří měsíců, dojde‑li objektivně k ústupu otoku a/nebo kožních projevů, je vhodné v terapii pokračovat dlouhodobě vzhledem k příznivému a prokázanému protizánětlivému účinku léčiva. Pacientka splňuje podmínky pro předpis přípravku s částečnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

Kazuistika 4

Pacient, 77 let, důchodce, dříve pracoval v zemědělství. Pacient má již více než 20 let varixy, opakovaně prodělal flebotrombózu v oblasti levého bérce. Nepravidelně dochází na kontroly do angiologické ambulance, kompresní punčochy nenosí denně. V letním období došlo k progresi otoku v oblasti levého bérce a nártu. Zpočátku pacient pozoroval palčivost v místě dolní třetiny vnitřní strany bérce, postupně však došlo k rozvoji bércového vředu.

Objektivně při vyšetření jsou patrné varixy, distálně na bérci hemosiderinové hyperpigmentace, otok postihující bérec a mírně hřbet nohy. V oblasti vnitřní strany bérce nad kotníkem je patrný bércový vřed nepravidelného tvaru, velikosti 6 × 8 cm, spodina je mírně žlutavě povleklá, nadměrně exsudující. V okolí ulcerace jsou viditelné zánětlivé změny podkoží a projevy atrophie blanche.

Doporučení lékaře

Pacient má známky rozvinuté CVI ve stadiu C6,s na levé dolní končetině, která se projevuje aktivním bércovým vředem. Indikováno je kontrolní angiologické vyšetření. Ihned je vhodné zahájit kompresní terapii aplikací vícevrstevné kompresní bandáže krátkotažnými obinadly na oblast levé dolní končetiny a vhodnou lokální terapii. Celkově je indikováno nasazení MPPF – Detralex v dávce 2 tbl. denně po dobu šesti měsíců. Dojde‑li objektivně ke zlepšení kožních projevů a hojení ulcerace, je vhodné léčbu dále ponechat. Nedílnou součástí terapie je dodržování režimových opatření. Pacient splňuje podmínky pro předpis přípravku s částečnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

Kazuistika 5

Pacientka, 42 let, pracuje jako tlumočnice. Při delších cestách letadlem či autem pozoruje otékání nohou s maximem na hřbetech nohou a kolem kotníků, v běžném životě potíže neudává. Varixy nemá, zánětlivé komplikace v oblasti žilního systému dolních končetin neměla. Jiné symptomy žilního onemocnění neudává.

Doporučení lékaře

Vzhledem k otokům postihujícím i oblast nártů se nejspíše jedná o lymfatické statické otoky, nutné je vyloučit i známky počínající žilní nedostatečnosti. Pacientce doporučíme na delší cesty letadlem a autem aplikaci kompresní elastické punčochy I. k. tř. a alespoň 14 dnů před delší cestou nasadit MPPF – Detralex v dávce 2 tbl. denně. Vhodné je speciální cvičení na posílení žilně‑svalové pumpy během cesty letadlem.

V případě potvrzeného refluxu v oblasti žilního systému nebo hemodynamické poruchy žilního systému je možná částečná úhrada přípravku z veřejného zdravotního pojištění, v opačném případě hradí pacientka plnou cenu přípravku.

Závěr

Komplexní a včasná léčba chronické žilní choroby má velký význam pro další vývoj onemocnění. Aplikace MPPF – Detralexu je dle řady mezinárodních doporučení v léčbě všech stadií CVD přínosná.

Literatura:

1. Vojtíšková J. Czech Vein Program – výsledky epidemiologického programu. Praktická flebologie. 2012;21:8–13. 2. Navrátilová Z. Diferenciální diagnostika edému při chronické žilní insuficienci a lymfedému. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2007;49:12–20. 3. Carpentier PH, Hildegard RM, Biro C et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disease of the lower limbs: a population‑based study in France. J. Vasc. Surg. 2004;40:650–659. 4. Schingale FJ. Lymphoedema – Lipedema: A Guide for Those Effected. Hannover: Schlütersche, 2003. pp. 20–21,27. 5. Bergan JJ, Eklöf B, Kistner RL et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limb. A consensus statement. J. Vasc. Surg. 1996;30:5–11. 6. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J. Vasc. Surg. 2004;40:1248–1252. 7. Bergan JJ (ed). The vein book. Boston: Elsevier, 2007. pp. 111–117. 8. 39. angiologické dny. Zdravotnické noviny: Kongresový list. 2014;63(2). 9. Moffat C, Morgan P, Doherty D. The Lymphedema Framework: a consensus of lymphedema bandaging. In: European Wound Management Association (EWMA). Focus Document: Lymphoedema bandaging in practice. London: MEP Ltd, 2005. pp. 5–9. 10. Lyseng‑Wiliamson KA, Perry CM. Micronised purified flavonoid fraction. A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and hemorrhoids. Drugs. 2003;63:71–100. 11. Coleridge‑Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta‑analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur. J. Vas. Endovasc. Surg. 1999;30:198–208. 12. Nicolaides AN. From symptoms to leg edema: efficacy of Daflon 500 mg. Angiology. 2003;54 (Suppl 1):533–544. 13. The Essentials from the XVIIth World Meeting of the Union Internationale de Phlebologie, 7–14 September 2013, Boston, USA. Phlebolymphology. 2013;20(3):138–144. 14. Perrin M, Nicolaides A. The Updated International Guidelines on ‘The Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs’ and the Place of Venoactive Drugs. Int Angiol. 2013;32 (Suppl 1):106–107. 15. Gloviczki P (ed). Handbook of Venous Disorders. 3rd ed. London: Hodder Arnold, 2009. pp. 359–365

Zdroj: Medical Tribune