Role multidetektorové výpočetní tomografie v kardiovaskulární oblasti
Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM, Praha
Od konce minulého století dochází k revolučnímu vývoji v oblasti výpočetní tomografie. Zatímco v předchozím období byly v praxi užívány maximálně čtyřřadé stroje s šířkou vrstvy větší než jeden milimetr, v roce 1998 se objevuje technické řešení mnohořadé detektorové soustavy tvořící základ moderního multidetektorového výpočetního tomografu.
Pro kvalitní zobrazení v cévní oblasti je potřeba alespoň šestnácti řad detektorů, tloušťka vrstvy menší než jeden milimetr (0,75 mm a méně) a rychlost rotace rentgenky okolo 0,5 s. Pro zobrazení srdce a ascendentní aorty se do praxe opět vrací synchronizace sběru dat s EKG. To vše si vyžádalo zcela jinou konstrukci stroje. Vlastní zpracování obrovského množství dat je prováděno na pracovních konzolích podobných počítačům, obvykle s operačním programem Windows, což je uživatelsky příznivější.
S nástupem nové techniky se začínají pro označení tomografů používat termíny “multi slice computer tomography” (MSCT) nebo “multi detector computer tomography” (MDCT). Pro označení CT angiografie se ustálila zkratka CTA.
Způsob vyšetření a indikace
CT angiografie je neinvazivní způsob vyšetření kardiovaskulární soustavy (pokud intravenózní injekci nepovažujeme za invazivní). Pacient je vyšetřován vleže – obvykle v poloze na zádech. Intravenózně mu je aplikována kontrastní látka (60 až 140 ml dle váhy a vyšetřovaného orgánu), která je pro dosažení vysoké koncentrace nejčastěji injikována za pomoci speciální stříkačky. Ruční aplikace kontrastní látky je možná pouze při provádění CT flebografie. Množství a rychlost podané látky jsou odlišné podle typu vyšetřovaného orgánu, konstituce pacienta a kvality žilního přístupu.
Z nasbíraných dat během vyšetření se vytvářejí rekonstrukce, které jsou třídimenzionální nebo dvoudimenzionální. Do 3D rekonstrukcí patří technika VRT (volume rendering technique), při které jsou snímky obvykle barevné, stínované (plastické) a dávají celkový a efektní přehled o vyšetřovaných cévách. Zobrazují odlitkovité cévní náplně. Problémem bývá sumace s kostěnými strukturami a s vápníkem ve stěně sklerotické cévy. Dříve používané 3D rekonstrukce typu SSD (shaded surface display) ztratily na významu.
Mezi 2D rekonstrukce patří metoda MPR (multi planar reconstruction), která umožňuje libovolným řezem vyšetřované tkáně (cévy) posoudit stěnu tepny a okolí. Obdobou dané rekonstrukce je technika MIP (maximal intensity projection), která zvýrazňuje kontrastní cévní náplň při potlačení okolní tkáně. Obě tyto rekonstrukce jsou ve stupních šedi.
Předností CTA je relativně dobrá dostupnost a vysoký stupeň prostorového rozlišení ve srovnání s angiografií provedenou pomocí magnetické rezonance a dopplerovskou ultrasonografií.
Aortální CT angiografie
Je spolu s magnetickou rezonancí v některých indikacích metodou volby. Jedná se o metodu přesnou, s velkým rozsahem – od aortálního oblouku po femorální tepny. Vyšetření je možno doplnit kalibrací cév při plánování další intervenční léčby (např. implantaci stentgraftů do aneuryzmatu). Při požadavku na zobrazení pouze ascendentní aorty se s výhodou používá EKG triggering, který odstraňuje pohybové artefakty pulsující aorty. Mnohem lepší informace než při digitální substrakční angiografii jsou získány u disekce – průkaz entry a reentry, trombózy falešného lumen, zasahování do aortálních větví, ischémie orgánů. U aneuryzmat je možno přesně stanovit trombózu vaku a změřit jeho velikost. U typických případů se lze vyjádřit i k etiologii (ateromatózám, zánětům, traumatům). Sledujeme rovněž případné krvácení z vaku. Mezi další patologie indikované k zobrazení patří koarktace. Posuzuje se její významnost, lokalizace, kolaterální oběh a další anomálie (persistence ductus arteriosus
Botalli, viz obr. 1). Častým nálezem jsou variace tepen odstupujících z aortálního oblouku nebo variace aorty samotné. Při pooperačních vyšetřeních se sledují anastomózy aortálních náhrad, diskece, pseudoaneuryzmata a okolí aorty.
CT angiografie tepen aortálního oblouku a intrakraniálních tepen
I pro danou oblast CT angiografie plně nahradila klasickou. Digitální substrakční angiografie tak zůstává metodou pouze pro ověření nejasných nálezů nebo jako součást intervenčního výkonu. Problémy při interpretaci nálezu nastávají u artefaktů způsobených zubní výplní nebo náplní koncentrované kontrastní látky v žilách horní končetiny po aplikaci. Typickým výskytem stenóz nebo okluzí jsou odstupy tepen z oblouku aorty a odstupy vnitřní a vnější karotické tepny (viz obr. 2). Při posouzení významnosti zúžení se neobejdeme bez MIP a MPR rekonstrukcí v tenkých vrstvách – vzhledem ke kalcifikacím ve stěně. Při tomto způsobu vyšetření rovněž lépe hodnotíme ulcerace a nástěnnou trombózu. Karotický sifon je hůře přehledný pro kostěné struktury v okolí. Intrakraniálně procházejí tepenná a žilní fáze již společně. Dobře přehledný je Willisův okruh i drobné periferní tepny. Kvalitně se zobrazují variace tepen, aneuryzmata a nádory.
CT angiografie renálních cév
Velmi často se tepenná a žilní fáze zobrazují najednou, žíla pak při svém ventrálním průběhu překrývá tepnu a je nutno zvolit nestandardní projekce pohledu (zadní pohled). Dobře hodnotitelné jsou kmenové tepny i tepny vyšších řádů, drobné periferní větve jsou však často překryty parenchymem nasyceným kontrastní látkou. U mladých pacientů je zúžená tepna při fibromuskulární dysplazii dobře hodnotitelná, problematické může být hodnocení drobných periferních tepen (viz obr. 3).
U aterosklerotických stenóz je třeba pro kalcifikace ve stěně provádět MPR a MIP rekonstrukce. Jednou z indikací jsou i mechanická (traumatická) poškození ledviny. Zde přehledně zobrazujeme zkraty po biopsiích, pseudoaneuryzmata, subkapsulární hematomy, krvácení z lacerované ledviny. Dříve častá indikace k digitální substrakční angiografii před nefrektomií u maligních nádorů je indikací k CTA rovněž spíše ojedinělou a týká se především posouzení charakteru tumoru jako takového. Naopak často dnes vyšetřujeme příbuzenské dárce ledviny, kde angiografii provádíme za účelem posouzení častých variací na tepenném (přes početné tepny, atypický odstup) a žilním systému (počet žil, retroaortální průběh). Výkon doplníme vylučovací urografií k posouzení změn na dutém systému.
CT angiografie splanchnických cév
Je ve většině indikací metodou volby. Při podezření na abdominální anginu odhaluje stenózy velkých splanchnických tepen a v 3D modelu dobře zobrazuje kolaterální oběh (Riolaniho anastomózu). Hodnotí se aneuryzmata (často na lienální tepně) a pseudoaneuryzmata (nejčastěji na horní mezenterické tepně ventrálně od slinivky břišní). Předoperačně (např. při resekci jaterních metastáz) je prováděna anatomická studie odhalující časté variace. Součástí vyšetření tepen bývá i vyšetření žilního systému prováděné se zpožděním asi 15 s po arteriální fázi. Prokazuje průchodnost žilního systému, kolaterály při uzávěru magistrálních žil a variace. CT portografie pak dává nejlepší obrazové výsledky a celkový přehled ze všech zobrazovacích metod (snad s výjimkou přímé portografie). Totéž platí o jaterních žilách.
Jsou popisovány práce upřednostňující CTA před digitální substrakční angiografií, ve snaze o zobrazení krvácení do gastrointestinálního traktu. I zde je však podmínkou, že se jedná o aktivní krvácení s dostatečným průtokem (minimálně 2 ml/min). Průkaz úniku kontrastní látky do trávicí trubice je však vzácný a spíše než obláček kontrastní látky v místě porušené cévy při větších krváceních pozorujeme v příčných řezech zvýšení denzity obsahu podél stěny. Akutní střevní ischémie – na našem pracovišti je její příčinou nejčastěji embolie do horní mezenterické arterie. Další příčiny mohou být disekce aorty, zaškrcení cévní stopky (střevní volvulus, strangulace peritoneálním pruhem, uskřinutí v kýlním vaku). Ischémie na podkladě trombózy mezenterické žíly je vzácností. Venózní infarkt vzniká především při postižení drobných žil. Avšak ani velký trombus v kmeni mezenterické žíly nemusí infarkt vyvolat.
Je nutné si uvědomit naléhavost urgentního vyšetření a následné léčby, kdy již po třech hodinách od počátku příhody dochází k nekróze střeva (ostatní orgány břišní dutiny jsou na ischémii méně citlivé).
Na našem pracovišti je zaveden následující postup. Klinik vyjádří podezření na mezenteriální ischémii, následuje neodkladné CT vyšetření doplněné o CTA. Při průkazu embolu je pacient převezen na katetrizační sál k pokusu o aspiraci, ev. perkutánní transluminální angioplastiku (trombolýza není vzhledem k délce celého výkonu obvykle indikována). Při neúspěšném katetrizačním výkonu následuje chirurgická trombektomie a kontrola stavu trávicí trubice (viz obr. 4).
Končetinová CT angiografie
Dolní končetiny bývají vyšetřovány v rozsahu od bifurkace aorty do poloviny lýtek. Pokud je požadavek na zobrazení úplné periferie, je vhodnější provádět digitální substrakční angiografii. To platí zejména u diabetiků majících výraznou mediokalcinózu znehodnocující výsledek. Jednoznačnou indikací jsou oboustranné uzávěry pánevních tepen nebo abdominální aorty, kdy není možný standardní přístup z třísla pro klasickou angiografii. Mimo uzávěry a stenózy jsou na tepnách dolních končetin ještě zobrazována aneuryzmata (např. vnitřních pánevních tepen), arteriovenózní zkraty v třísle po intervenčních výkonech. Obdobně bývají zobrazeny i arteriovenózní malformace. Bezproblémové jsou angiografie všech bypassů, které se dají hodnotit až na periferii nohy, včetně zobrazení pedálních bypassů s transponovaným svalovým lalokem. Horní končetiny nejsou k angiografiím indikovány tak často, periferní tepny jsou obvykle naplněny méně než u dolních končetin. Z pohledu stenóz a uzávěrů jsou nejdůležitější odstupy tepen z oblouku, nebo místa krátce za odstupem.
CT flebografie dolních končetin
Je srovnatelná s klasickou flebografií, poskytuje však lepší informace o vedlejších anatomických strukturách a částečně též o vztahu k tepnám. Nevýhodou je horizontální vyšetřovací poloha. Naopak výhoda spočívá v rychlosti vyšetření a v malém množství aplikované ředěné kontrastní látky. Indikací k vyšetření dolních končetin jsou flebotrombózy, jiné trombózy hlubokého žilního systému, varixy nebo podezření na May-Thurnerův syndrom (stenózu levé společné pánevní žíly způsobenou útlakem pravostrannou pánevní arterií v místě křížení, viz obr. 5). Prováděny jsou i kontroly operačních a intervenčních zákroků na žilách.
CT flebografie horních končetin
Je prováděna nejčastěji jako anatomická studie před založením dialyzačních shuntů. Vlastní dialyzační shunt nebývá na CT vyšetřován, a to zejména proto, že fistulografie provedená na katetrizačním sále je pro pacienta stejně zatěžující, stejně přínosná a bývá často kombinována s terapeutickým výkonem (odhadem asi v 90 %). Průkaz TOS (thoracic outlet syndrom) je možný i na CT (viz obr. 6).
CT angiografie transplantovaných orgánů
Transplantovaná ledvina a játra jsou k CTA indikovány častěji než transplantovaná slinivka břišní. Nejčastějším problémem u transplantované ledviny i jater je stenóza v tepenné anastomóze. U jater je možno prokázat ještě stenózu v anastomóze portální žíly a dolní duté žíly.
Problém nastává při stanovení trombózy ledvinné žíly, což není tak vzácná komplikace, avšak rozhoduje o dalším osudu transplantovaného orgánu a ohrožuje pacienta na životě (např. při rejekci). Nelze ji odlišit od nenaplněné žíly při pomalém průtoku či při parenchymovém bloku. Po biopsiích nalézáme arteriovenózní zkraty nebo pseudoaneuryzmata. Ta mohou spontánně regredovat, někdy jsou však předmětem intervenčního zákroku.
CT angiografie plic
Má zcela jasné postavení při průkazu akutní plicní embolizace, kdy CT dominuje nad ostatními vyšetřovacími metodami vysokou senzitivitou i specificitou. Pro průkaz embolů v plicních arteriích jsou dostatečné prosté příčné scany po intravenózní aplikaci kontrastní látky. Případné 3D rekonstrukce jsou pouze doplňkové. Při plicní hypertenzi lze měřit průměr plicnice i obě plicní větve. U chronické plicní embolizace se sleduje šíře stěny (lze zvážit chirurgické řešení). Při spontánním krvácení do plic je indikována CTA bronchiálních tepen odstupujících z aorty. Při nálezu mohutných bronchiálních tepen je následně nejčastěji provedena embolizace na katetrizačním sále, a to i bez přímého průkazu hemorrhagie na CT.
CT angiografie srdce
Základní podmínkou vyšetření je EKG synchronizace pro zamezení pohybových artefaktů. Indikační spektrum není ani po několika letech provozu moderních tomografů ještě jednotné. Dobré výsledky (srovnatelné s magnetickou rezonancí) jsou při zobrazování tumorů, srdečních vad, anatomických variací a koronárních bypassů.
Při zobrazování stenóz věnčitých tepen je u šestnáctiřadých systémů udávána senzitivita okolo devadesáti procent a specificita asi osmdesát procent. Důležitá je vysoká hodnota negativní predikce 98 až 99 procent. Je možno hodnotit složení sklerotického plátu a posoudit riziko nestabilní anginy pectoris (nasedajícího trombu). U myokardiálních můstků lze zobrazit proužek svaloviny. Restenózu ve stentu nelze pro artefakt hodnotit, s výjimkou širších stentů v odstupech hlavních větví. U chronických uzávěrů proximálních úseků věnčitých tepen se vytvářejí kolaterální větve. Ty jsou při CTA pozorovatelné, jen pokud jsou mohutné. U akutního infarktu myokardu není CTA indikována, nepřímo se lze s nálezem na srdeční stěně setkat při vyšetřování v jiné indikaci – při aortální direkci či plicní embolii. Při počítačové tomografii se jako vedlejší nález objevuje hypodenzní zóna myokardu v povodí uzavřené tepny.
Žilní aortokoronární bypassy bývají široké a dobře se posuzují, zejména v anastomóze na aortě. Distální anastomózy na koronární tepně se posuzují hůře. Tepenné bypassy fixované (arteria mammaria interna) nevyšetřujeme v celém průběhu (od odstupu z arteria subclavia), jelikož by byl sběr dat při EKG synchronizaci příliš dlouhý. Spojka vytvořená nejčastěji koncem ke straně se na rozdíl od sekvenčních bypassů hodnotí dobře. Další problém tvoří artefakty od kovových cévních svorek. Uzavřený bypass se projevuje nenaplněním lumen. Nejčastější výskyt stenóz je v proximální anastomóze, kde se může jednat i o zalomení (viz obr. 7).
Závěr
Zatímco v oblasti periferních tepen si CTA vydobyla v diagnostice pevné místo a na některých pracovištích plně nahradila diagnostickou angiografii, v zobrazování srdečních struktur je zatím vyšetřením spíše doplňujícím. Přes stále větší dostupnost CTA existují pracoviště (a to i velké zdravotnické ústavy), kde si “option” pro vyšetřování srdce ani nepořizují. Do budoucna zde takové výkony nebude možno provádět, byť jsou v daných zdravotnických zařízeních přímo kardiologická pracoviště. Další problém je v obsazení CT s malou zkušeností v kardiovaskulární problematice. Není zde často možnost ani vyhodnotit nálezy, nebo sběr dat proběhne tak, že nelze ani na specializovaném pracovišti uvedená data opětovně rekonstruovat a pak vyhodnotit. Vyšetření se tedy musí opakovat. Je proto vhodné odeslat primárně pacienta na pracoviště dobře zvládající danou problematiku, kde dokáží navrhnout účinnou terapii.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana mtt1
Zdroj: