Robotizace laparoskopické chirurgie
Zavedení miniinvazivity dramaticky změnilo chirurgii nejen díky miniaturním kožním vstupům, ale rovněž zásluhou nových podnětů pro méně traumatizující postupy daných chirurgických procedur. Chirurgické výkony však zůstaly stejné. Nemění se tedy repertoár chirurgických zákroků, ale přístup a jejich provedení.
Miniinvazivita postupně zasahuje celou oblast chirurgie všude ve světě. Dnes neexistuje v České republice jediné chirurgické pracoviště, které by nemělo minimálně jednu věž pro endoskopickou chirurgii. Rozvoj miniinvazivní chirurgie také úzce souvisí s vývojem dalších nových technologií (například videotechniky), kvalitnějším přenosem obrazu, vývojem speciálních nástrojů, např. harmonického skalpelu, využitím argonové koagulace, používáním tkáňových lepidel, endostaplerů a podobně.
Přesto má miniinvazivní chirurgie některé nedostatky, jako jsou například dvoudimenzionální obraz operačního pole na monitoru, omezená hybnost nástrojů, únava asistence nebo třes chirurgových rukou. Poslední dvě okolnosti jsou však relativní. Ve snaze odstraňovat nedostatky či limitace miniinvazivní chirurgie dochází k vývoji dokonalejšího snímání a přenosu obrazu, nových operačních nástrojů a konečně k uplatnění výhod, jež nabízí robotika. To dokumentuje například kvalita televize s vysokým rozlišením HDTV (společnosti Olympus) či hlavový set Viking 3D (společnosti Viking Systems) umožňující operační skupině zprostředkovat trojrozměrný obraz. Operatér již nesleduje obraz na monitoru, ale na obrazovkách hlavového setu.
Výhody robotické chirurgie
Robotika se snaží překonávat limity laparoskopické či thorakoskopické chirurgie a nabízí celou řadu výhod. Nejpodstatnějšími a nejoceňovanějšími jsou trojrozměrný obraz (umožňuje sledovat hloubku operačního pole) a výrazně lepší manipulovatelnost nástroji (tzv. vnitřní zápěstí). Dalšími vlastnostmi pak jsou odbourání třesu rukou chirurga, zamezení únavě asistence, zamezení nežádoucím pohybům a samozřejmě možnost operace na dálku (telemedicína). Robotika vlastně vznikla na tomto principu. Uvedené vymoženosti pak umožňují chirurgovi provádět výrazně složitější operace nejen v dutině břišní, ale i v dutině hrudní.
Je však potřeba zmínit se také o nevýhodách robotiky. Jsou jimi vysoké pořizovací náklady, chybějící taktilní zpětná vazba, zdražení ceny laparoskopických operací přibližně o 1 000 € (mnoho roboticky asistovaných operací se proto v současné době v České republice ani neprovádí) nebo objemné rozměry komponent robotického systému (zde však vyvstává analogie s počátky výpočetní techniky).
Největší přínos v chirurgii jater a pánevního dna
Ze zavedení robotiky profituje řada chirurgických oborů. Jsou to především urologie, cévní chirurgie, ale i břišní a hrudní chirurgie, kardiochirurgie a gynekologie. Roboticky asistované výkony v dutině břišní jsou téměř identické s výkony laparoskopickými. Popsány byly operace v oblasti jícnového hiátu, chirurgické zákroky pro obezitu, resekční zákroky jater, nejrůznější resekce na kolorektu, kasuistiky ojedinělých operací v dutině břišní a chirurgie pánevního dna. Na základě světových i našich zkušeností se využití robotiky jeví jako nejpřínosnější v chirurgii jater a v chirurgii pánevního dna. Randomizované studie v oblasti chirurgie jícnového hiátu neprokázaly statisticky výhodnější použití robotu s ohledem na klinické, endoskopické či funkční výsledky (Cadiere et al., 2001; Draaisma et al., 2006). Například studie z turínské univerzity (Morino et al., 2006) zahrnovala padesát nemocných k antirefluxní operaci. Operační čas u roboticky asistované fundoplikace byl mnohem delší: 132,3 minuty oproti 80,1 minuty u čistě laparoskopicky provedené operace. Skupiny nemocných byly sledovány po dobu jednoho roku od operace. Na okraj této problematiky je však potřeba z vlastních zkušeností (osm roboticky asistovaných operací) uvést, že trojrozměrné vnímání poskytuje nesrovnatelně lepší obraz.
V oblasti roboticky asistované chirurgie kolorekta bylo provedeno rovněž mnoho komparativních studií. Většina opatření je stejná jako u laparoskopicky provedených výkonů (například zavedení ureterální cévky). Disekce mesocola je možná z mediální či laterální strany - nebyl nalezen rozdíl v přístupu (Ballantyne, 2006). Někteří autoři využívají při operaci pomocnou ruku zavedenou přes „handacces“ (Lap Disc divize Ethicon společnosti Johnson & Johnson). Počet disekovaných lymfatických uzlin byl přibližně stejný jako u laparoskopické resekce. První roboticky asistovanou operaci kolorekta v České republice provedl v květnu roku 2006 tým MUDr. Petra Vlčka z naší kliniky. Jednalo se o amputaci rekta pro nízko uložený karcinom. V následující tabulce jsou uvedeny indikace v našem souboru šestatřiceti operovaných pacientů v období od května roku 2006 až do července roku 2007.
Indikace Počet provedených operací
Ulcerózní kolitida 2
Polypy kolon 3
Divertikulitida sigmoidea 1
Tumor céka 1
Tumor esovité kličky 6
Tumor rekta 8
Poruchy dynamiky pánevního dna 15
Indikacemi k operačním zákrokům v rámci chirurgie pánevního dna byly poruchy dynamiky pánevního dna (kompletní prolaps rekta, intraanální intususcepce, komprese rekta), kolorektální karcinom, divertikulitida, idiopatické střevní záněty, polypoidní léze neléčitelné endoskopicky.
Ve výčtu indikovaných diagnóz dominují operace v oblasti malé pánve (tumory rekta a poruchy dynamiky pánevního dna) - zde představují robotické operace největší benefit. Pouze třikrát jsme byli nuceni provést konverzi na výkon laparotomický, dvakrát z důvodu objemného tumoru a jednou pro technické obtíže spojené s použitím stapleru. Průměrné krevní ztráty byly 100 ml (0 až 400 ml), průměrná délka operace 250 minut (180 až 540 minut) a průměrná délka hospitalizace 8,6 dne (6 až 64 dny). Z časných komplikací jsme třikrát zaznamenali rannou infekci, z pozdních komplikací jednou nitrobřišní absces, jednou ileózní stav a dvakrát stenózu anastomózy. Získané výsledky byly ve shodě s literárními údaji (Ayav et al., 2005; D'Anibale et al., 2004; Munoz et al., 2004).
Závěr
Budoucnost robotické chirurgie je spojena s dalším vývojem informačních technologií, zmíněnou miniaturizací, možností navigace, možností využívat peroperačně předchozích výsledků CT a vyšetření magnetickou resonancí. Osobně však vidím další rozvoj laparoskopické chirurgie, která absorbuje dvě z největších výhod robotické chirurgie (pokud si odmyslíme výhodu třetí - operaci na dálku), a to získání hloubky operačního pole a výrazně lepší manipulaci s operačními nástroji.
Benefit a bezpečnost pro nemocného je základem pro posuzování nových technologických postupů. Nedílnou součástí posuzování je i ekonomická stránka věci a posouzení důležitého poměru ceny versus přínosu pro pacienta. Budoucnost ukáže směr dalšího vývoje a rozvoje robotiky a možnosti jejího využití. Je potřeba dalších randomizovaných studií k posouzení vhodnosti této nové kvality a česká chirurgie by měla být při tom.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana MT03
Zdroj: