Robotika je zlomem i v laparoskopické cévní chirurgii

Hlavním důvodem pomalejšího nástupu laparoskopie do cévní chirurgie byla obtížnost šití cévní anastomózy, dlouhý čas naložených svorek a také přístup k aortě a pánevním tepnám. Pomyslná učící křivka "learning curve" je pro cévní laparoskopické techniky poměrně náročná a chybějí i zkušenosti cévních chirurgů v této minimálně invazivní technologii.

Uvedené skutečnosti jsou zřejmě hlavním důvodem, který ve světě brzdí větší rozšíření laparoskopie a vlastně i robotiky v cévní chirurgii.

Nemocnice Na Homolce zakoupila v roce 2005 jako první nemocnice v České republice robotický systém da Vinci a vybudovala multioborový robotický sál, na němž operují všeobecní chirurgové, cévní chirurgové, gynekologové, urologové a kardiochirurgové.

První robotická operace zde byla provedena v říjnu 2005 a robotické cévní výkony běží od listopadu 2005. K dnešnímu dni uskutečnili cévní chirurgové více než 180 roboticky asistovaných výkonů v aorto-iliacké oblasti a drží se v této specializaci robotické chirurgie na světové špičce.

Robotický systém da Vinci

Počítačem asistovaná chirurgie a využití robotů představuje další stupeň rozvoje miniinvazivních metod. Robotické operační systémy zvyšují přesnost, kontrolu a zručnost provedení chirurgického zákroku a zároveň umožňují chirurgovi provádět takové typy minimálně invazivních operací, které jsou jen obtížně proveditelné s použitím současných technologií. Robotickou chirurgii lze charakterizovat jako operace s využitím počítačem řízeného robotického systému. Nejde o klasického robota v užším slova smyslu, ale operaci provádí chirurg, který využívá této nové technologie pro znásobení svých chirurgických dovedností. Robot tedy sám o sobě nemůže provádět zákrok, jen přesně přenáší pohyby ruky chirurga.

Operační robot je založen na principu multimotorického víceramenného systému, vlastního výkonného dílu (systémový počítač) a pracoviště operatéra, jenž na dálku robota ovládá. Robotická ramena se specializovanými nástroji jsou připojena k počítačem řízenému mechanismu, který je ovládán operatérem sedícím u řídící konzole. Všechny pohyby jsou zpracovány a interpretovány počítačem tak, aby zpřesnily a zajistily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. To vše přispívá k eliminaci peroperačních rizik a výrazně překonává klasickou laparoskopii.

Robotický systém umožňuje výrazně zlepšit přesnost, eliminovat třes rukou, pomocí 3D vjemu zajistit dokonalý obraz operačního pole a v cévní chirurgii může hlavně významně ulehčit provedení vlastní cévní anastomózy. Laparoskopické nástroje jsou rovné a rigidní, nemají žádné ohebné pracovní koncovky, takže se s nimi dá operovat jenom v dobře přístupných oblastech. Pracovní části robotických nástrojů jsou v podstatě pohyblivé jako ruka (Endo-Wrist R technika) a dá se s nimi dobře manipulovat i v hůře přístupných oblastech, tzv. za rohem. Všechny pohyby jsou zpracovány počítačem tak, aby zpřesnily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. To vše spolu s eliminací třesu chirurgových rukou přispívá k podstatnému snížení operačních rizik.

Robotická chirurgie se dnes většinou vyvíjí jako multidisciplinární obor zahrnující operační obory koncentrující se na měkké tkáňové struktury v dutině břišní nebo hrudní. Zároveň využívá veškerých předností minimálně invazivních metod. Jde zejména o všeobecnou břišní chirurgii, gynekologii, urologii, onkochirurgii, hrudní chirurgii, cévní chirurgii a kardiochirurgii. Centra robotické chirurgie vznikají převážně jako sdílený multidisciplinární operační sál, na kterém se střídají jednotlivé odbornosti při provádění oborově specifických výkonů.

Robotická cévní chirurgie

Nadšení pro laparoskopickou cévní chirurgii nebylo nikdy tak velké jako ve všeobecné chirurgii a navzdory publikacím s velmi pozoruhodnými výsledky nebyla nikdy obecně přijata. Mezi hlavní problém laparoskopické cévní chirurgie patří délka operačního výkonu a hlavně délka svorky, s níž souvisí obtížnost šití cévní anastomózy. Hlavní výhodou roboticky asistovaných cévních operací je právě významně kratší čas, jenž je třeba k našití cévní anastomózy, a tudíž i délka svorky na aortě nebo na pánevní tepně.

Další významnou předností robotického systému je také jeho přesnost a odstranění třesu ruky operatéra. Samozřejmě i práce s robotickým systémem může mít svá úskalí, mezi která můžeme počítat neskladnost poměrně velkého zařízení, možnost vzájemného křížení a omezení pohybu ramen, významně redukovaný cit chirurga (chybí při dotahování nebo uzlení vlákna) a samozřejmě značnou cenu vlastního zařízení.

Nástup robotiky znamenal pro laparoskopickou cévní chirurgii zásadní zlom, který představoval odstranění poměrně obtížné manipulace s klasickými laparoskopickými nástroji, dlouhé šití anastomózy i poměrně dlouhou dobu svorky na aortě. Robotický systém tyto zásadní nevýhody laparoskopie odstraňuje a otevírá možnosti pro rozšíření roboticky asistované laparoskopické chirurgie i v tomto oboru.

V současné době se na Oddělení cévní chirurgie pražské Nemocnice Na Homolce roboticky provádějí některé cévní rekonstrukce pánevních tepen a břišní aorty. Nemocnice se tak zařadila mezi několik málo světových pracovišť, kde se roboticky asistované cévní rekonstrukce standardně provádějí.

Současné možnosti robotické cévní chirurgie

Na základě našich dosavadních zkušeností lze roboticky úspěšně provádět cévní anastomózu na aortě i na pánevní tepně, a to dokonce výrazně snadněji a rychleji než při klasické laparoskopické operaci. Takto lze roboticky provádět nitrobřišní anastomózy iliakonebo aorto-femorálních výkonů. Další možností je odstranění aterosklerotických hmot z lumen aorty nebo pánevních tepen, které mohou způsobit jejich zúžení, a robotický systém je možné využít následně i pro uzávěr takto dezobliterovaných tepen cévní záplatou.

Při operacích výdutě břišní aorty, které jsou řešeny aorto-aortální náhradou, se pak jedná o provádění dvou cévních anastomóz. Dále je možné odstraňování trombotických hmot z vaku výdutě nebo uzávěr lumbálních tepen, jež po otevření vaku výdutě zpětně krvácejí, a nakonec i uzávěr samotného vaku výdutě po našití anastomóz. Mezi nejnáročnější výkony pak zcela jistě patří operace výdutě aorty a pánevních tepen, kdy je zapotřebí kromě rozsáhlé aorto-iliacké preparace provést tři cévní anastomózy a samozřejmě roboticky asistované hybridní výkony. V dutině břišní je obvykle na závěr takto provedeného výkonu provedena i robotická sutura retroperitonea. Z praktického hlediska je největším přínosem robotiky rychlost zhotovení cévní anastomózy.

V současné době jsou tyto časy srovnatelné s klasickou cévní chirurgií a navíc s využitím všech výhod miniinvazivní chirrugie. Pacient profituje hlavně z kratší doby hospitalizace a z možného brzkého návratu k běžným aktivitám i pracovní činnosti, jíž je prakticky možno se ve většině případů věnovat bez výraznějších omezení. Nezanedbatelný je vynikající kosmetický efekt. S výhodou je možné používat tuto metodu také u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a často bývá komplikované hojení rány po laparotomii. Nevhodní k laparoskopickým a také k roboticky asistovaným výkonům jsou nemocní s těžkou formou obstrukční choroby bronchopulmonální a kardiaci s ohledem na nutnost kapnoperitonea.

Metodika

Operace byly prováděny kombinovaným přístupem za použití laparoskopie a robotického systému s použitím 30° operační optiky. Při všech roboticky asistovaných cévních výkonech byla poloha pacienta na pravém boku v úhlu asi 30° až 45°. Během laparoskopické preparace aorty nebo pánevní tepny byl používán vlastní modifikovaný transperitoneální přístup, při němž je vytvořena bariéra pro tenké střevní kličky pomocí fixovaného retroperitonea k břišní stěně a polohou pacienta.

Robotickým systémem byla provedena následně arteriotomie, v případě nutnosti endarterektomie příslušné tepny a našity 1 až 3 anastomózy podle typu operace. Periferní anastomózy v tříslech byly u aorto- a iliako-femorálních rekonstrukcí provedeny klasickou technikou. Od dubna 2010 jsme dále modifikovali robotické cévní operace tak, že jsme laparoskopii použili jen při úvodním umístění omenta a tenkých kliček do pravé poloviny dutiny břišní a dále jsme již pokračovali roboticky.

Nutno podotknout, že se nám robotická preparace aorty a pánevních tepen velice osvědčila, zvláště v oblasti horší anatomické dostupnosti v oblasti pánve nebo renálních tepen. Roboticky lze preparovat velmi přesně a velkou výhodu vidíme v možnosti verifikovat i pravý močovod se zajištěním přesného umístění raménka u aorto- a iliako-femorálních rekonstrukcí nebo odstupy viscerálních tepen aorty.

Závěr

V současnosti používaný systém da Vinci již umožňuje prostřednictvím 3D obrazu, eliminace třesu rukou operatéra a přesně vedenými pohyby operovat v místech, která jsou pro klasickou laparoskopii obtížně dostupná. První publikované práce naznačují, že v cévní chirurgii robotické systémy významně ulehčují a zkracují čas pro šití cévní anastomózy i čas svorky.

Další výhodou je potřeba menšího rozsahu preparace v aorto-iliackém řečišti při využití 3D obrazu a téměř dokonalého pohybu robotických nástrojů. Podařilo se nám odstranit jednu z hlavních nevýhod, a to laparoskopickou preparaci příslušných tepen, kterou již provádíme také roboticky. Robotická chirurgie však zcela jistě nemůže nahradit všechny klasické nebo laparoskopické výkony. Vždycky bude určité spektrum operací, které se budou provádět klasicky nebo laparoskopicky či thorakoskopicky.

Robotika však kvalitativně posunula laparoskopickou cévní chirurgii vpřed a umožnila plné využití minimálně invazivní techniky i v chirurgii cévní.

Zdroj: Medical Tribune