Robotická chirurgie není slepičkou, která snáší zlatá vejce

Když se v českých nemocnicích začala v roce 1991 objevovat minimálně invazivní technika operování, stála laparoskopická věž dva miliony korun. I když to na tehdejší dobu byly docela „velké“ peníze, za které se daly pořídit dva pěkné rodinné domy, tato technika se postupně prosadila do praxe a dnes vnímáme laparoskopii jako běžnou součást chirurgické péče. V podobném duchu mohli někteří vnímat zavádění robotické chirurgie. Podle prim. MUDr. Jaroslava Tvarůžka, vedoucího lékaře Centra robotické chirurgie Vysočina v Nemocnici sv. Zdislavy v Mostištích, je však vývoj v medicíně přirozený a roboticky asistované výkony je možné vnímat jako zavádění dalšího stupně minimálně invazivních technik do praxe. Jaké je vlastně postavení robotické chirurgie v českém zdravotnictví a jaké výhody přináší nový robotický systém daVinci, který mají lékaři nemocnice v Mostištích od konce dubna k dispozici? Tyto a další otázky redakce Medical Tribune položila MUDr. Jaroslavu Tvarůžkovi.

| Jak by se podle vás dalo popsat využití robotické chirurgie v prostředí českého zdravotnictví a jak si z tohoto pohledu stojí česká medicína ve srovnání se zahraničím?

I když aktuálními údaji o počtech jednotlivých výkonů nedisponuji, robotická chirurgie se v prostředí českého zdravotnictví podle mého názoru uplatňuje velmi dobře. Ve srovnání se zahraničím se rutinně neprovádějí větší výkony, jako například cystektomie (není v úhradách pro robotickou chirurgii), resekce slinivky břišní a podobné rozsáhlé výkony, které by mohly být výzvou pro velké kliniky, které robotický program plánují. Vyčkejme tedy na dobu, kdy přibude v ČR dalších pracovišť, jak se budou umět profilovat a prosadit.

| Centrum robotické chirurgie v nemocnici v Mostištích zahájilo činnost v roce 2007. Během doby se vypracovalo do pozice lídra robotické chirurgie v ČR, a to i v konkurenci mnohem větších nemocnic, včetně univerzitních pracovišť. Odborníci z ostatních center vysvětlovali pomalý rozvoj robotické chirurgie na svých pracovištích zejména ekonomickými důvody. Jak se vám podařilo zařadit se mezi největší poskytovatele specializované robotické operativní péče v celé střední Evropě?

Ekonomické důvody vysvětlování pomalého rozvoje této metody jsou namístě. Naše pracoviště zakoupilo 1. 5. 2007 prvního robota a v den jeho instalace jsem si byl jasně vědom závazku, který jsem na sebe jako vedoucí lékař Centra robotické chirurgie Vysočina tehdy převzal. Svým kolegům jsem tehdy slíbil, že se budu osobně při operacích angažovat nejen jako operatér, ale také jako asistent. Bylo nutno podávat značné výkony, které stály mnoho času, stresu a osobního nasazení. Z pozice lídra projektu je těžko lidi tlačit do vysoké výkonnosti a sám stát někde opodál v zákulisí a pouze vyhodnocovat, zda nelze pracovat ještě více. To by asi personál neakceptoval. Podařilo se vytvořit kolektiv milých a pracovitých spolupracovníků, kteří si podle mě dodnes rozumějí, vycházejí si vstříc a nevadí jim poněkud ponorkové prostředí, kdy na robotickém sále stráví mnoho hodin denně se stále stejnými lidmi. Vážím si všech svých spolupracovníků a věřím, že i oni to takto z mojí strany vnímají. Jistá míra nejasností financování této péče v letech začátků robotické chirurgie v ČR mi často připomíná italské přísloví, že „oliva vydá svoje nejlepší pouze pod velkým tlakem“.

| Dá se předpokládat, že vhodné personální zajištění roboticky asistovaných operací mají i na jiných pracovištích a skutečným limitem v počtu prováděných výkonů bude úhrada od pojišťoven za tyto výkony. Existují mezi jednotlivými pracovišti rozdíly i z pohledu úhrad?

Úhradové rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli robotických výkonů mi nejsou známy.

| Od konce dubna máte k dispozici nový unikátní robotický systém daVinci, přístroj, který je v současnosti nejmodernějším operačním robotickým systémem na světě. Jaké byly důvody pro pořízení nového systému daVinci a za jakých podmínek ho vaše pracoviště nakoupilo?

Hlavním důvodem pro zakoupení nového robotického systému daVinci byla nepochybně osmiletá zkušenost našeho pracoviště s touto chirurgickou metodou. Od roku 2008 je naše nemocnice největším poskytovatelem robotických operací v České republice. Během zmíněných osmi let činnosti jsme robotem daVinci operovali více než 2 700 operací. Největší soubor operovaných diagnóz tvoří radikální odstranění prostaty pro zhoubný nádor, který je lokalizovaný v prostatě. Na druhém místě co do četnosti výkonů je operace zhoubného nádoru konečníku. Lze spolehlivě říci, že jsme předchozí typ robota doslova opotřebovali a bylo nutno zakoupit nový přístroj. V roce 2014 jsme provedli celkem 479 robotických operací. Požádali jsme ministerstvo zdravotnictví ČR o schválení nákupu tohoto přístroje. V současné době pravidelně zasedá komise pro schvalování nákupů nákladné zdravotnické techniky. Získali jsme doporučující stanovisko a krátce poté byl v mostišťské nemocnici instalován nový robot.

| Jaké výhody přináší nový systém daVinci pro pacienta a pro operatéra v porovnání se starším robotickým systémem?

Nový typ robota daVinci mě zaujal především dokonalejší konstrukcí operačních ramen. V důsledku to znamená, že operačními nástroji lze v operačním poli pohybovat mnohem komfortněji, ve větším rozsahu pohybů a tím také precizněji. Pokud je preparace tkání preciznější, je také šetrnější pro pacienta. Operovat pacienta co nejšetrněji, tedy skutečně minimálně invazivně, je naším základním mottem. Operační nástroje jsou o několik centimetrů delší než u předchozího typu a byť se pohledově jeví jako subtilnější, jsou pevnější než u předchozího modelu robota. Zobrazení trojrozměrného obrazu v super HD rozlišení je jistě dalším faktorem, který zvyšuje kvalitu přenášeného obrazu z dutiny břišní. Z výše uvedených skutečností je zřejmé, že modernější technologie přináší vyšší kvalitu prováděných výkonů pro pacienta. Operatér může operovat komfortněji a snad s menší mírou stresu.

| Mění se nějak roboticky asistovaná operace novým systémem daVinci z pohledu úhrad v porovnání s dosavadní praxí?

Pokud se bavíme o úhradách od zdravotních pojišťoven v ČR, zůstávají ceny na radikální prostatektomii a za resekci rekta na úrovni roku 2014. Tudíž ke změnám nedochází. Gynekologické operace se na našem pracovišti neprovádějí.

| Odpůrci rozšíření robotické chirurgie zdůrazňují vyšší cenu provedené operace, zastánci naopak argumentují snižováním celkových nákladů vztažených k celkové léčbě pacientů s vybranými diagnózami a úsporami v sociální oblasti. Jak podle vás vychází nákladová efektivita roboticky asistovaných výkonů? Máte k dispozici nějaké příklady z české praxe?

Debaty o odpůrcích a zastáncích robotických operací jsou podle mě již snad nejméně tři až čtyři roky za námi. Všichni poskytovatelé robotických operací v ČR naprosto jasně vědí, že tato disciplína není v žádném případě slepičkou, která snáší zlatá vajíčka. V reálném uvažování vycházíme z faktu, že pořizovací cena přístroje, cena ročního servisního poplatku a cena jednotlivých nástrojů, které u konkrétního typu operace užíváte, tvoří ve finále sumu, která je skutečně neuvěřitelná. Vyrovnané nákladové hospodaření robotických výkonů je vykoupeno vysokým počtem provedených výkonů v jednom kalendářním roce. Kdysi jsme si mysleli, že pokud roboticky odoperujeme více než dvě stě případů, bude to čistá nula. Dnes víme, že v ČR je to přibližně o sto výkonů více. Je tedy nutno vytvořit logistiku, která konkrétnímu pracovišti umožní operovat velké série pacientů.

| Čím si vysvětlujete poměrně zdrženlivý postoj části chirurgické obce k robotické chirurgii?

Já si to nijak nevysvětluji. Dnes je na světě provedeno již tolik robotických operací, že tuto disciplínu nelze označit za nejasný experiment. Z výše uvedeného však vyplývá i to, že na rozdíl od laparoskopie nebudou robotem operovat všichni chirurgové, urologové, gynekologové a další. Vytváří se tedy prostředí, že někdo se k robotu dostane a větší část pracovišť nikoli. Z mého pohledu budou tyto operace koncentrovány do center, která si získají požadovaná množství pacientů. Pokud se někdo z kolegů pozastavuje nad vysokými pořizovacími i provozními náklady robotického systému daVinci, tak uvažuje správně. Vybudovat funkční pracoviště, které nikdo nedotuje a musí se udržet odborně i ekonomicky, není jednoduché. Podstatné je, že pracoviště disponuje týmem pracovitých a kompetentních lidí, kteří nemají desítky dalších úkolů a mohou se tak plně věnovat operování robotem.

| Zmínil jste, že robotickou operativu nelze považovat za slepičku, která snáší zlatá vajíčka. Jak je konstruována úhrada této péče a jak jste spokojen s její výší? Jsou součástí podmínek úhrady také objemové limitace pro jednotlivá centra?

Objem versus efektivita prováděných výkonů jsou základními parametry z hlediska fungování robotického pracoviště. Z uvedeného vyplývá, že je třeba hodně pracovat, aby bylo možné program udržet dlouhodobě. Tolik na otázku, jak jsem spokojen s úhradou. Cena je konstruována z výše odpisu přístroje, servisního ročního poplatku, z ceny jednotlivých nástrojů pro operaci, z materiálových a personálních nákladů. Zdá se mi logické, že pojišťovny budou posuzovat, zda konkrétní pracoviště podává přesvědčivý výkon nebo jestli provede 60 či 80 výkonů za rok a z důvodů nízké produktivity nepřežije ekonomicky.

| Můžete připomenout současné spektrum roboticky asistovaných operací? V kterých indikacích se používá nejčastěji a u jakých diagnóz by systém daVinci mohl přinášet přínos pro pacienta, byť se zde zatím z ekonomických důvodů neuplatňuje? Existuje možnost, že by zlepšené vlastnosti nového systému daVinci umožnily stávající spektrum výkonů rozšířit?

Současný stav robotické chirurgie v České republice je takový, že v urologii proplácejí zdravotní pojišťovny radikální prostatektomii, v chirurgii resekci konečníku a v gynekologii radikální hysterektomii. Tedy po jedné indikaci v každé odbornosti. Jaká bude další diskuse mezi poskytovateli a plátci péče, tedy zdravotními pojišťovnami, neumím přesně odhadnout a nepřísluší mi nyní podbízet mezi řádky cokoli, co nebylo dosud řádně projednáno na patřičné úrovni. Tedy mezi odbornými společnostmi jednotlivých medicínských oborů a zdravotními pojišťovnami. Indikace pro roboticky asistované výkony známe a lze se inspirovat počty výkonů, které se ve velkých sériích ve světě robotem operují.

| Za jednu z největších výhod, kterou robotický systém přináší pro operatéra, bývá označován větší rozsah a pohyblivost nástrojů (jejich koncovek) v porovnání s jinými minimálně invazivními technikami. Jak vypadá křivka učení ovládání robotického systému v porovnání se standardními chirurgickými postupy?

Laparoskopická chirurgie je nepochybně vývojovým základem pro robotické techniky. Usiluje obecně o menší zátěž pacienta při operaci. Její rozvoj se ani dnes ještě nezastavil a místo pro laparoskopické výkony neustále existuje. Na rozdíl od robotických operací se uplatňuje v širokém měřítku. Na každém chirurgickém pracovišti dnes laparoskopicky operují žlučníky, kýly, appendektomie apod. Ti zdatnější resekují střevo, někteří operují i prostatu. Z mého pohledu existuje limit zručnosti a nadání rutinního chirurga, urologa, gynekologa. Robotická metoda se etabluje velmi úspěšně tam, kde je laparoskopický nástroj méně šikovný. Asistent u robotického výkonu asistuje laparoskopickým instrumentem a již na první pohled je na obrazovce zřejmé, jakými možnostmi pohybů disponuje laparoskopický nástroj – často označovaný jako chirurg, jemuž byla ruka amputována v zápěstí, a nástroj robotický s jeho celou škálou možných pohybů. Necítím se být fanatickým zastáncem robotické chirurgie ve smyslu, že bez robota není moderní medicína možná. Ostatně i na robotu lze operovat špatně. Na druhou stranu po téměř devíti letech vlastních zkušeností neumím diskutovat na téma potřebnosti robotické chirurgie v moderní medicíně. Před deseti lety nebyla tato diskuse úplně jednoznačná, protože bylo nejprve třeba operovat velké soubory. Dnes jsme již o poznání dále. Křivka učení se částečně mění. Před devíti roky jsme byli bez zkušeností a učili se vše od prvopočátku. Dnes už zkušenější kolegové předají začínajícímu operatérovi mnoho užitečných rad, které jeho křivku učení zkrátí. Já osobně věřím číslu sto. Pokud provedu samostatně sto daVinci prostatektomií, je to určitá záruka – nikoli absolutní –, že zvládnu i ty další.

| Můžete odhadnout, jaký bude další vývoj v oblasti robotické chirurgie globálně a u nás?

Necítím se na prorocká vyjádření. Ve světě se robotem operují nádory slinivky břišní, jater, ledvin, nadledvinek, žaludku, močového měchýře a řada dalších. Nemám tedy obavy o prosazování této metody ve světě, protože se již prakticky prosadila. O vývoji robotických operací v ČR bude z velké části rozhodovat politická reprezentace. Věřím, že tato rozhodování budou odborně kompetentní a že vedle dnešních tří financovaných výkonů robotické chirurgie přece jen některé ještě přibudou. To bych přál hlavně pacientům, kteří by ve svých zdravotních nesnázích mohli být operováni tak, jak to dnešní doba umožňuje.

Zdroj: