Robotická cévní chirurgie v České republice na světové špičce
Do cévní chirurgie začala pronikat laparoskopie nejen se zpožděním, ale i s mnohem většími obavami a také za nezájmu řady věhlasných cévních chirurgů, kteří ji od samého začátku zatracovali. Hlavním důvodem nezájmu o laparoskopickou cévní chirurgii byla obtížnost šití cévní anastomózy, dlouhý čas naložení svorek i přístup k aortě a pánevním tepnám, které jsou uloženy hluboko u páteře. Cévní laparoskopická technika stojí na pomyslném žebříčku obtížnosti vysoko, zkušenosti cévních chirurgů v laparoskopii jsou obvykle velmi malé a tzv. „learning curve“ dlouhá. Tyto důvody jsou zřejmě hlavní brzdou většího rozšíření cévní laparoskopie, i když v Evropě i ve Spojených státech amerických jsou centra, která se cévní laparoskopií aktivně zabývají. Robotika, která se začala objevovat od roku 2000, představuje nejnovější technologii v oboru chirurgie. Na oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce v Praze se laparoskopické rekonstrukce začaly provádět od roku 2003 a roboticky asistované pak od konce roku 2005.
Sázka na inovace Když v roce 1991 začala firma Hospimed s náskokem jako první dovážet do Československa laparoskopické sestavy pro chirurgii, byl to kontroverzní počin, nejen uznávaný, ale také kritizovaný, a to i renomovanými představiteli akademického sboru z oboru chirurgie. Spíše menší a teritoriálně působící pracoviště naslouchala novým trendům a kupovala novou techniku, často s hrozícím rizikem zmařené investice. Čas potvrdil správnost tohoto nového přístupu, kterému se brzy začalo obecně říkat minimálně invazivní chirurgie. Na tomto příkladu lze dobře demonstrovat skutečnost, že ti, kteří začali mezi prvními, si osvojili nové postupy, podpořili tak novou metodu léčby řady onemocnění a zůstávají respektovanými odborníky ve svém oboru i po více než 16 letech. Tato pracoviště jsou navíc znovu a znovu citována na nejrůznějších odborných fórech a konferencích.
A historie se po 15 letech opakuje, když se v roce 2005 do České republiky – opět prostřednictvím společnosti Hospimed – dováží první chirurgický robot. Znovu je třeba odvážných jedinců z řad managementu nemocnic a lékařů, kteří se postaví na stranu poměrně drahé investice a začnou provádět v ČR dosud nevídané a neslýchané operace pomocí robotického systému da Vinci. odborná veřejnost přihlíží, ti opatrnější mlčí a ostatní se rozdělí na dva tábory. Tábor příznivců a odpůrců. V listopadu 2005 začíná v Čechách éra roboticky asistované minimálně invazivní chirurgie. Přes veškerou osvětu a propagaci informací ze světa se naší zemí šíří směs zpráv a zvěstí od klinických pravd, tj. přínosu robotické chirurgie pro pacienta i lékaře, až po utopické báchorky o strojích operujících pacienty bez nutnosti přítomnosti lékaře. A opět i zde pracuje čas ve prospěch těch prvních. Pracoviště, která se rozhodla instalovat centrum robotické chirurgie s robotickým systémem da Vinci, mají už dnes jednoznačně náskok. Jejich pracovníci přednášejí o svých úspěších v tuzemsku i ve světě, jezdí na zahraniční stáže nejen jako školenci, ale dnes již také jako školitelé, a to i do země původu robota da Vinci. Tato pracoviště jednají s odbornými společnostmi, se zdravotními pojišťovnami, s představiteli politické moci a vytvářejí prostředí pro ostatní, kteří se rozhodnou pro robotickou chirurgii. Dá se předpokládat, že v ideálním případě by bylo v České republice dost prostoru asi pro deset robotických center, která by nabídla pacientům moderní chirurgickou léčbu.
Robotika, lékařská simulace a robotická chirurgie
Robotická chirurgie a lékařská simulace mají mnoho společného. Používají mechanických prostředníků zprostředkovávajících zpětnou vazbu od pacienta ke zdravotnickému specialistovi – lékaři, užívají monitorů k vizualizaci postupu výkonu i počítačové softwarové aplikace k interakci s lékařem. Zkušenosti dokazují, že obě technologie urychlují přizpůsobivost a jsou viděny jako modality umožňující lékařům provádět stále komplexnější minimálně invazivní výkony s vyšším stupněm bezpečnosti pro pacienta. Vzrůstající zkušenosti chirurgů s lékařskou simulací a robotikou přinášejí nové výhody. Pokračující úspěch a používání robotiky bude zvyšovat potřeby počtu erudovaných lékařů s patřičnou licencí k poskytování komplexního medicínského servisu pro pacienty. Úloha simulace v certifikování těchto profesionálů je také důležitou součástí lékařských vzdělávacích programů. Mnoho lékařských odborných společností a výukových programů využívá takové technologie k posuzování schopností zdravotnických profesionálů při certifikaci. Robotickou chirurgii lze charakterizovat jako operace s využitím robotického systému řízeného počítačem. Výhodou této techniky je, že nevyžaduje přímý kontakt operatéra s pacientem a dále výrazně zvyšuje přesnost chirurgického výkonu v důsledku eliminace třesu rukou operatéra i dokonalého trojrozměrného obrazu. Navíc lze provádět chirurgický zákrok i v místech, kde by byl klasickou chirurgickou nebo laparoskopickou technikou obtížně proveditelný. V důsledku těchto skutečností jsou takové operace pro pacienta vysoce bezpečné.
Vzdělávání robotických týmů
operační robot da Vinci je víceramenný systém, složený ze tří hlavních částí. První je operační konzole, která může mít tři nebo také čtyři ramena. Druhou částí je přístrojová věž a třetí je vlastní pracoviště operatéra, takzvaná ovládací konzole, odkud se řídí ramena s nástroji a kde má lékař prostřednictvím 3D obrazu dokonalý přehled o operované oblasti pacientova těla. ostatní spolupracovníci mohou probíhající operační výkon sledovat přímo na operačním sále na televizních obrazovkách. Neodmyslitelnou součástí systému je i výkonný počítač. Na rozdíl od laparoskopických nástrojů, které nemají ohebné konce, jsou robotické nástroje v podstatě pohyblivé jako ruka (Endo‑Wrist® technika) a dá se jimi dobře manipulovat i v hůře přístupných oblastech. Všechny pohyby jsou zpracovány počítačem tak, aby zpřesnily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. To vše spolu s eliminací třesu chirurgových rukou přispívá k podstatnému snížení operačních rizik. Robot da Vinci byl původně vyvinut NASA pro americkou armádu s využitím na letadlových lodích nebo při kosmických letech, aby mohl chirurg řídit operační výkon na dálku ze základny. Civilní verze robota je lékařům k dispozici od roku 2000. Nejedná se o klasického robota v užším slova smyslu, ale operaci provádí chirurg, který využívá této technologie pro znásobení svých chirurgických dovedností. Robot tedy sám o sobě nemůže provádět zákrok, jen přesně přenáší pohyby ruky chirurga.
Robotická chirurgie tak dovádí laparoskopické operace k dalšímu stupni kvality, vzhledem k téměř dokonalým pohybům nástrojů může systém pracovat s menším poškozením tkání. K úspěšnému uplatnění robota v chirurgii je třeba zvládnout veškeré technické funkce robotického zařízení, mít dostatečné zkušenosti v klasické laparoskopii i týmové spolupráci. Neméně důležitý je i nový typ orientace operatéra v operačním poli s novými možnostmi robotické vizualizace a nástrojové mobility. V USA a západní části Evropské unie je vypracován vysoce účinný systém vzdělávání pro týmy robotické chirurgie, který je částí vlastního plnění při dodávce vybavení centra robotické chirurgie. První stupeň sleduje s maximálním důrazem zvládnutí veškerých technických funkcí zařízení, koordinaci v týmové práci a přípravu pacienta k výkonu. Ve druhém stupni je věnována pozornost orientaci operatéra v operačním poli s novými možnostmi robotické vizualizace a nástrojové mobility. V posledním stupni, vnímaném jako nadstavba endoskopických znalostí, je operatér seznamován s klinicky prověřenými postupy robotických výkonů dle své specializace.
Nástup robotiky v cévní chirurgii
Nástup robotiky znamená zásadní zlom pro laparoskopickou cévní chirurgii, která představovala poměrně obtížnou manipulaci s nástroji, dlouhé šití anastomózy, což často vyúsťovalo i v poměrně dlouhou dobu naložení svorky na aortě. Robotický systém tyto zásadní nevýhody laparoskopie odstraňuje a otevírá možnosti pro rozšíření roboticky asistované laparoskopické chirurgie v tomto oboru. V současné době se v oddělení cévní chirurgie pražské Nemocnice Na Homolce roboticky provádějí některé rekonstrukce pánevních tepen a břišní aorty. Nemocnice se tak zařadila mezi několik málo světových pracovišť (dají se spočítat na prstech jedné ruky), kde jsou roboticky asistované cévní rekonstrukce standardně prováděny. Do budoucna zdejší lékaři plánují rozšíření „sortimentu“ takových zákroků i na další typy cévních rekonstrukcí. Díky včasnému zavedení robotické chirurgie v naší zemi a díky progresivitě robotických týmů se nabízí příležitost (podporovaná výrobcem) vybudovat v České republice další centrum výuky pro země střední a východní Evropy. Nelze nezmínit mezinárodní uznání, kterého se dostalo cévnímu robotickému týmu z Nemocnice Na Homolce. Tento tým díky své houževnatosti a výborným medicínským výsledkům provádí školení nových týmů mimo jiné dnes již i v USA, tedy zemi původu robotické chirurgie. Například jednu z prvních roboticky asistovaných rekonstrukcí břišní aorty v USA provedli v prvním únorovém týdnu lékaři univerzitní nemocnice Baptist Memorial Hospital v Memphisu v americkém státě Tennessee, a to právě pod vedením MUDr. Petra Štádlera.
Multidisciplinární centra robotické chirurgie
Robotická chirurgie se dnes většinou vyvíjí jako multidisciplinární obor zahrnující operační obory, které se koncentrují na měkké tkáňové struktury v dutině břišní nebo hrudní. Zároveň využívá veškerých předností minimálně invazivních metod. Jedná se zejména o všeobecnou břišní chirurgii, gynekologii, urologii, dále onkochirurgii, hrudní chirurgii, cévní chirurgii a kardiochirurgii. Centra robotické chirurgie vznikají převážně jako sdílený multidisciplinární operační sál, na kterém se střídají jednotlivé odbornosti při provádění oborově speci‑ fických výkonů. Postupem času se na řadě pracovišť ve světě z multidisciplinárního robotického centra vyprofilovala dominantní odbornost vedená osobností s mimořádnými výsledky v robotické operativě, často až do stadia jednooborového specializovaného robotického pracoviště, které může být i důvodem pro pořízení dalšího robotického systému ve stejném zdravotnickém zařízení. Tím dochází ke zřetelné koncentraci specializované péče s nárůstem počtu výkonů z větší spádové oblasti. V konečném důsledku se tímto procesem sleduje dramatický nárůst kvality péče v korelaci s počtem provedených výkonů.
Robotická cévní chirurgie na Homolce
od listopadu 2005 je v pražské Nemocnici Na Homolce používán pro různé chirurgické obory robotický systém da Vinci 1200. Robotickou cévní operativou se nemocnice zařadila mezi světová pracoviště, kde jsou tyto výkony prováděny, a v jejich počtu a úspěšnosti je dokonce na prvním místě v pomyslném světovém žebříčku. Některé výkony zde byly roboticky provedeny ve světové premiéře – například operace izolované výdutě pánevní tepny nebo rekon strukce břišní aorty s plastikou. Zkušenosti cévního robotického týmu Nemocnice Na Homolce přejímají nejen tuzemská pracoviště, ale o jejich práce je velký zájem i v zahraničí, o čemž svědčí množství přednášek a publikací na mezinárodní úrovni. Doposud bylo provedeno více než šedesát roboticky asistovaných tepenných rekonstrukcí v aortoilické oblasti a celkově více než 110 laparoskopických cévních výkonů (včetně robotických). Při provádění roboticky asistovaných cévních operací je považována zkušenost v laparoskopické cévní chirurgii za zcela nezbytnou. Robotický tým cévních lékařů vypracoval operační postupy pro aorto‑ a iliako‑femorální bypass, endarterektomii břišní aorty i resekci a náhradu výdutě břišní aorty, které jsou zde používány prakticky rutinně. Lékařům se podařilo nalézt nejvhodnější rozmístění portů tak, aby bylo možno pohodlně použít robotický systém v cévní chirurgii. Základem pro robotické cévní rekonstrukce je modifikovaný transperitoneální přístup, který byl publikován v Evropě (Štádler P, et al. A modified technique of transperitoneal direct approach for totally laparoscopic aortoiliac surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006;32:266–269) i v USA (Štádler P, et al. Robot‑assisted aortoiliac reconstruction. A review of 30 cases. Selected Abstracts. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006;44:915–919). Z praktického hlediska je největším přínosem robotiky rychlost zhotovení cévní anastomózy. Tím byla odstraněna největší nevýhoda laparoskopických cévních rekonstrukcí – dlouhý čas naložené cévní svorky. Zkrácením času nutného ke zhotovení anastomózy se zkrátí i doba dočasné ischémie dolních končetin při naložené aortální svorce. Takové časy jsou velice podstatné pro srdeční zátěž i reperfuzi svalů a podstatně ovlivňují pooperační průběh včetně morbidity a mortality. V současné době jsou tyto časy srovnatelné s klasickou cévní chirurgií a navíc s využitím všech výhod miniinvazivní chirurgie. Pacient profituje hlavně z kratší doby hospitalizace a z možného brzkého návratu k běžným aktivitám i pracovní činnosti, kterou je prakticky možno provádět ve většině případů bez výraznějších omezení. Nezanedbatelný je vynikající kosmetický efekt. S výhodou lze používat tuto metodu i u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a často bývá porucha hojení rány po laparotomii. Při zavádění metody byli, zejména zpočátku, indikováni k výkonům spíše mladší pacienti bez významnějších přidružených onemocnění. S rostoucími zkušenostmi se okruh vhodných kandidátů pro roboticky asistované výkony rozšiřuje. operace břišní aorty jsou však obecně pro pacienty velkou zátěží a jsou spojeny s vysokým rizikem, zvláště u polymorbidních nemocných s těžší formou ischemické choroby srdeční a poruchou renálních a respiračních funkcí. K laparoskopickým a také roboticky asistovaným výkonům jsou zcela určitě nevhodní pacienti s těžkou formou chronické obstrukční plicní nemoci s ohledem na nutnost kapnoperitonea. Kontraindikace kapnoperitonea znamená automaticky i kontraindikaci laparoskopicko‑robotického cévního výkonu. Dále nelze indikovat pacienty po velkých nitrobřišních výkonech s četnými peritoneálními srůsty, ale jak už bylo zmíněno, obezita již není kontraindikací.
Budoucnost robotiky
Podle názoru MUDr. Petra Štádlera jsou cévní roboticky asistované výkony metodou s velkou budoucností. Hlavní profit se dá očekávat při jejich zavádění u hybridních výkonů, hlavně na břišní a hrudní aortě. Robotické cévní operace řadí Nemocnici Na Homolce v Praze mezi špičková pracoviště zabývající se intenzivně nejnovější technologií v cévní chirurgii. Z těchto minimálně invazivních výkonů profitují zejména pacienti. Na druhé straně je samozřejmě nutno zdůraznit i ekonomickou náročnost této nové technologie, správné indikace i stanovení takového počtu robotických systémů v České republice, aby byly maximálně a dostatečně využity. V budoucnu se snad dá předpokládat menší ekonomická náročnost robotických výkonů a vzhledem k ušetřeným prostředkům v pooperační péči a k nižší četnosti komplikací náročných na léčbu i ekonomický profit této nové metody.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana C2
Zdroj: