Rizikový diabetik a jeho léčba na filmovém plátně
Účastníci sympozia Rizikový diabetik v ordinaci praktického lékaře, které proběhlo na IX. jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, byli možná jeho interaktivitou až překvapeni. Hlavní sál Slovanského domu v Praze se několikrát během bloku změnil na kinosál, kde bylo možné sledovat napínavý příběh na pokračování z ordinace praktického lékaře. Jednotlivé díly seriálu postupně okomentovali odborníci, kteří posluchače provedli léčbou diabetu 2. typu z pohledu diabetologa, internisty i praktického lékaře. Režie a produkce tohoto sympozia se zhostila farmaceutická společnost Pfizer.
Kromě generační výměny, kdy staršího doktora Aulického vystřídal mladší kolega Dvořáček, měli posluchači v sále možnost vstoupit do života paní Pilné. Tato pacientka přišla do ordinace praktického lékaře s příznaky diabetu, který se následně potvrdil, což lékaře v sále nepřekvapilo. V dalších dílech pak sledovali léčbu zaměřenou nejen na kompenzaci diabetu, ale i normalizaci dalších rizikových faktorů, zejména dyslipidémie. Ačkoli první výsledky vypadaly nadějně, v poslední části seriálu dobře nastartovanou léčbu statiny pacientka zhatila svou non‑adherencí k léčbě. Prezentovaná videa jednak demonstrovala vzorovou komunikaci lékaře s rizikovým diabetikem v ordinaci praktického lékaře, ale posloužila i jako odrazový můstek pro vyzvané přednášející (prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., a MUDr. Otto Herber), kteří se zaměřili na péči o diabetika z pohledu různých odborností.
Výskyt diabetu celosvětově stoupá, v roce 2013 se v České republice s touto diagnózou léčilo přes 860 tisíc pacientů. Starost o ně, zejména pokud se jedná o diabetes bez komplikací, se částečně přesouvá od specialistů diabetologů do ordinací praktických lékařů. Řady českých diabetiků rozšířila i filmová hrdinka paní Pilná, žena středního věku, která přišla do ordinace s typickými příznaky: hypertenzí, obezitou, únavou, žízní a polyurií. Glykémie nalačno měla hodnotu 8,6 mmol/l, glykovaný hemoglobin HbA1c 58 mmol/mol a LDL cholesterol 3,4 mmol/l. Diabetes se vyskytoval i v její rodinné anamnéze, u otce i matky. Proto nepřekvapí, že paní Pilná odcházela z ordinace s diagnózou diabetes 2. typu a medikací metformin 500 mg 1× denně, po týdnu zvýšený na 2× denně, atorvastatin (Sortis) 20 mg 1× denně. Kontrola byla naplánována za dva měsíce.
Léčbu diabetu komentuje diabetolog
Komentáře k léčbě z pohledu diabetologa se ujal prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., který řekl, že mnohem lepší by bylo, kdyby byl diabetes u pacientky diagnostikován již v rámci screeningu, kdy se u ní ještě neprojevily příznaky. Preventivní vyšetření diabetu by měl absolvovat na základě doporučení České diabetologické společnosti jednou za dva roky každý, komu je nad 40 let, a pokud má diabetes v rodinné anamnéze, tak každý rok.
V komentáři vlastní léčby prof. Haluzík zdůraznil její komplexnost a intenzivní zahájení hned od počátku. „V případě paní Pilné, která je bez kardiovaskulárních komplikací, se snažíme dosáhnout těsné kompenzace, tedy glykovaného hemoglobinu pod 45 mmol/mol. U pacientů starších, s komplikacemi a neuspokojivě kompenzovaným diabetem, postupujeme méně razantně, protože při intenzivní léčbě stoupá riziko nežádoucích účinků a kardiovaskulárních komplikací. Zcela zásadní je edukace. Pokud diabetik neví, co má dělat, nebo to nedodržuje, tak ho nezkompenzujeme. Obecně platí zanechat kouření, dodržovat redukční dietu s omezením rychle uvolnitelných sacharidů a pravidelnou pohybovou aktivitu. Co se týče hmotnosti, důležité je nepřibírat, případně trochu zhubnout. Velmi zásadní vliv má také snížení krevního tlaku a cholesterolu,“ uvedl MUDr. Haluzík.
Lékem první volby je pro diabetiky 2. typu metformin společně s režimovými opatřeními. Do kombinace je pak možné přidávat léky z dalších skupin. Pro špatně kompenzované pacienty je řešením inzulinoterapie.
„Metformin je výhodný zejména proto, že nezvyšuje hmotnost a nevyvolává hypoglykémie, které jsou nepříjemné a nebezpečné z pohledu kardiovaskulárního rizika. Nejčastější kontraindikací pro použití metforminu je snížení renální funkce, kterou bychom měli průběžně sledovat pomocí odhadované nebo vypočítané glomerulární filtrace. Je‑li tato hodnota nižší než 1 ml/s, nesmí se metformin nově nasazovat. Pokud už pacient metformin užívá a glomerulární filtrace se pohybuje mezi 0,5–1 ml/s, můžeme metformin ponechat v dávce redukované na polovinu a dále funkci ledvin sledovat,“ doporučil profesor Haluzík.
Mezi léky druhé volby paří deriváty sulfonylurey, které jsou velmi účinné, avšak způsobují hypoglykémie a zvyšují hmotnost. Doporučují se deriváty II. a III. generace, preferenčně gliklazid. „Rozhodně bych se vyhnul glibenklamidu, je to nejsilnější přípravek z této skupiny, ale zejména u starších pacientů nebo u pacientů s renální insuficiencí dokáže vyvolat těžkou hypoglykémii. Důležité je zdůraznit, že dávky derivátu sulfonylurey by měly být co nejnižší, které postačí ke kompenzaci diabetu. To je rozdíl proti metforminu, kde se snažíme vystoupat na maximální tolerovanou dávku. Další možností je pioglitazon, který může mít celou řadu nežádoucích účinků, stejně jako pacienty špatně tolerovaná akarbóza. Dále má lékař k dispozici nové skupiny antidiabetik: gliptiny, jež se svými účinky podobající derivátům sulfonylurey, ale nezpůsobující hypoglykémii, injekční agonisty GLP‑1 snižující hmotnost i krevní tlak a zcela novou skupinu gliflozinů snižujících glykémii zvýšením glykosurie,“ řekl profesor Haluzík.
K obecným zásadám léčby diabetiků patří co nejčasnější diagnóza, od počátku intenzivní léčba, těsná kompenzace u nemocných bez komplikací, méně těsná kompenzace u nemocných s kardiovaskulárními komplikacemi diabetu, edukace, intenzivní léčba ostatních komorbidit a u více obézních pacientů bariatrická chirurgie.
Léčbu diabetu komentuje internista
Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., zhodnotil další část příběhu paní Pilné, která po dvou měsících dosáhla normálních hodnot glykémie, zhubla a poněkud se snížila i koncentrace cholesterolu. Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku, dobré toleranci léčby a doporučované cílové hodnotě LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l byla dávka atorvastatinu zvýšena na 40 mg denně.
Docent Vrablík uvedl, že riziko makrovaskulární cévní komplikace je u diabetické ženy pětkrát vyšší než u ženy nediabetičky. „Diabetes sám o sobě představuje pro pacienta vysoké nebo velmi vysoké kardiovaskulární riziko, paní Pilné navíc přitížila pozitivní rodinná anamnéza, výskyt infarktu myokardu u otce. Odhadované riziko předčasného úmrtí na kardiovaskulární příhodu v následujících deseti letech s využitím metody SCORE u ní činí třicet procent. Teď jsme na začátku léčby a stanovení cílové koncentrace LDL cholesterolu pod 2 mmol/l je zcela v pořádku a v souladu s doporučeními z hlediska prevence kardiovaskulárních komplikací. Když už léčíme, měli bychom léčit správně a dosahovat cílových hodnot, protože pro cílové hodnoty máme důkazy,“ konstatoval docent Vrablík.
„Z pohledu ovlivnění makrovaskulárních komplikací u diabetika je zcela rozhodující ovlivnění krevních lipidů. Studie STENO, jedna z úspěšnějších intervenčních studií u diabetiků 2. typu, vykázala statisticky významné 53procentní snížení rizika kardiovaskulárních komplikací u intervenovaných diabetiků. Za tento úspěch ze tří čtvrtin odpovídala právě pečlivá kontrola dyslipidémie,“ uvedl docent Vrablík.
„Paní Pilná, ačkoli na to nevypadá, má riziko velmi vysoké, a proto bychom měli usilovat o dosažení hodnoty LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l. Jak jsme viděli v ukázce, není třeba léčbu zahajovat statinem v základní dávce. Střední dávka atorvastatinu 20 mg 1× denně je tolerována stejně dobře jako základní dávka, a pokud se při střední dávce vyvinou nežádoucí účinky, můžeme jejich výskyt očekávat i při dávce základní. Nemocná s hodnotou LDL cholesterolu 3,4 mmol/l potřebuje snížit svůj LDL cholesterol o polovinu. Proto je třeba volit adekvátně účinnou léčbu. Dalším důvodem pro zahájení na střední dávce atorvastatinu je, že se dávka bude titrovat. Zvýšení dávky z 20 mg na 40 mg je nemocnými vnímáno lépe, než kdybychom dávku zvyšovali postupně z 10 mg. Pacient může přijít s dotazem, zda čtyřnásobné zvýšení dávky už pro něj není nebezpečné,“ vysvětlil docent Vrablík.
„V případě výběru vhodného přípravku se orientujeme podle jeho účinnosti z pohledu snížení koncentrací LDL. U paní Pilné bylo třeba úpravy hodnot LDL o 50 procent. Takto účinné jsou v České republice ze skupiny statinů pouze dva přípravky, atorvastatin a rosuvastatin. Lékaři v našem videu se rozhodli pro atorvastatin, je to lék, ke kterému je v dispozici největší databáze dat. Chceme‑li hledat rozdíl mezi atorvastatinem a rosuvastatinem, musíme si všímat jejich vlivu na funkci ledvin. U vysokých dávek rosuvastatinu není úplně příznivý, proto je rosuvastatin 40 mg u renálně nemocných s poklesem clearance kreatininu pod 60 ml/min zcela kontraindikován. Naopak atorvastatin lze podávat v jakékoli dávce u jakéhokoli stupně renální insuficience. To je třeba mít u diabetiků na paměti, protože souvislost cukrovky a onemocnění ledvin je všeobecně známá,“ uzavřel svůj příspěvek docent Vrablík.
Léčbu diabetu komentuje praktický lékař
Poslední část videoukázky připravila terén pro praktického lékaře MUDr. Otto Herbera. Dozvěděli jsme se, že paní Pilná bere léky nepravidelně, což se projevilo v opětovném zvýšení koncentrace cholesterolu. Tématem sdělení MUDr. Otto Herbera tedy byla adherence diabetika k léčbě.
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pacienta je pacient sám, zaznělo v úvodu. „U diabetu lze ovlivnit celou řadu rizikových faktorů, ale může se tak stát pouze ve spolupráci s pacientem. Snažení praktického lékaře by tedy mělo být směrováno nejen k ovlivnění patofyziologie, ale ke zvýšení adherence k léčbě,“ konstatoval MUDr. Herber. Na výsledcích průzkumu dokumentoval, že adherence k léčbě diabetu je špatná, 55 procent pacientů zapomíná na pravidelné užívání léků, 14 procent pacientů léčbě nedůvěřuje a neví, že je trvalá a pro jejich zdraví nezbytná. Analýza užívání statinů ukázala, že 48 procent pacientů nepokračovalo se statiny v dalším roce po první intervenci, třetina pro nežádoucí účinky, zbytek bez udání důvodu.
„Praktický lékař je zodpovědný za dispenzarizaci a správnou léčbu diabetiků. Pacient s diabetem by nikdy neměl od svého lékaře odejít bez farmakoterapie a bez edukace, protože neexistuje lehký diabetes. Co může lékař udělat pro adherenci svých pacientů k léčbě? Mít s pacienty svatou trpělivost a neustále vysvětlovat, vysvětlovat a vysvětlovat,“ ukončil sympozium MUDr. Herber.
Zdroj: Medical Tribune