Riziko ATS komplikací u diabetika lze snížit až o polovinu
V předvečer oficiálního zahájení letošních Diabetologických dnů v Luhačovicích měli účastníci kongresu možnost navštívit několik presymposií. Jedním z nich bylo i satelitní symposium aliance společností Bristol-Myers Squibb a AstraZeneca s názvem DPP4 inhibitory: Další pomoc při ovlivnění kardiovaskulárního rizika u pacientů s diabetem 2. typu?
V první přednášce se MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze zamýšlel nad tématem vaskulárního zdraví diabetiků. Ve svém vystoupení se pak pokusil odpovědět na otázky, zda jsou všichni diabetici stejně rizikoví, je-li možné riziko jejich aterotrombotických komplikací snížit a co je při snižování jejich kardiovaskulárního rizika nejdůležitější.
"Otázkou vaskulárního zdraví diabetiků se zabývá mnoho renomovaných odborníků, kteří se shodují v tom, že diabetes 2. typu je rizikovým ekvivalentem ischemické choroby srdeční a jejích manifestních aterosklerotických komplikací. Analýzy poslední doby a také např. data z prospektivní studie ARIC však naznačují, že ne všichni diabetici jsou stejně rizikoví jako pacienti bez diabetu po infarktu myokardu, jak tvrdil prof. Haffner ve své práci z roku 1998," upozorňuje MUDr. Vrablík a dodává: "Diabetik není rizikový jen proto, že je diabetikem, ale protože má kumulaci dalších přídatných rizikových faktorů a u konkrétního nemocného pak výše jeho rizika a také prognóza závisí právě na množství a druhu rizikových faktorů, které se u něj nacházejí."
Z americké databáze NHANES III vyplývá, že většina diabetiků (86 %) má současně metabolický syndrom. Z pohledu rizika ICHS je však patrné, že osoby, které mají metabolický syndrom a nejsou diabetiky, mají větší riziko než diabetici bez metabolického syndromu, i když jich není tolik. "Je-li tedy diabetik 2. typu bez kumulace dalších rizikových faktorů, je pravděpodobné, že jeho riziko makrovaskulárních komplikací tolik zvýšené není. Otázkou, kterou tak odborníci v poslední době řeší, je, který z rizikových faktorů, kromě diabetu, nejvíce přispívá ke zvýšení rizika ICHS u diabetiků," říká MUDr. Vrablík. Odpověď naznačují recentní data publikovaná v Hypertension v práci Guanmina Chena a kolektivu.
Hypertenze je nejvýznamnější přídatný rizikový faktor
"Zdá se, že nejvýznamnějším přídatným rizikovým faktorem, který až ze dvou třetin ovlivňuje celkovou mortalitu diabetika 2. typu, je arteriální hypertenze. Samozřejmě, že ostatní rizikové faktory dále násobí globální kardiovaskulární riziko diabetika a zhoršují jeho prognózu. Obézní diabetik, který má hypertenzi a kouří, má 21násobně větší šanci, že dostane infarkt myokardu než osoba bez těchto nepříznivých metabolických charakteristik. Jinými slovy, čím méně rizikových faktorů diabetik má, tím více dní, měsíců či let stráví bez kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací diabetu," vysvětluje MUDr. Vrablík.
Dále připomněl, jak lze toto přídavné kardiovaskulární riziko diabetika snižovat - užíváním statinů, ev. v kombinaci s fibráty u smíšené dyslipidémie, samozřejmě lepší kontrolou hypertenze nebo také volbou antidiabetické terapie, která by relativně neovlivňovala hmotnost pacienta. Při intenzifikaci antidiabetické terapie je však z hlediska kardiovaskulárního rizika kromě vlivu na hmotnost také důležitá možnost vzniku hypoglykémií. Podle MUDr. Vrablíka by lékaři při komplexní intervenci všech hlavních rizikových faktorů u diabetiků neměli zapomínat na doporučení intenzivní terapie vedoucí k cílovým hodnotám, jak naznačují výsledky studie STENO 2, kde v intenzivně léčené větvi došlo k poklesu ischemických cévních příhod o více než 50 % oproti skupině nemocných se standardní terapií.
"Jak tedy odpovědět na otázky z úvodu mé přednášky? Všichni diabetici nejsou stejně rizikoví, záleží na přítomnosti jednotlivých rizikových faktorů a jejich kumulaci. Dobrá zpráva je, že riziko aterotrombotických komplikací diabetika lze snížit až o polovinu, a to intenzivní komplexní intervencí všech rizikových faktorů," uzavírá MUDr. Vrablík.
Co očekáváme od nových antidiabetik
V následující přednášce se doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze zabýval otázkou bezpečnosti a účinnosti podání saxagliptinu v léčbě diabetu 2. typu. Připomenul, že počet diabetiků neustále narůstá s tím, že se předpokládá, že v roce 2030 naroste jejich počet v Evropě až na 65 milionů. Většina z nich bude mít kumulaci různých rizikových faktorů, o níž mluvil v předchozí přednášce MUDr. Vrablík, takže není divu, že odborníci stále hledají účinnější a bezpečnější terapeutické postupy, jak u těchto nemocných zabránit výskytu kardiovaskulárních komplikaci.
V rámci tohoto úsilí diabetology logicky zajímají novinky na poli antidiabetické léčby. A jaké požadavky jsou na tyto přípravky kladeny? Z hlediska účinnosti se od nových antidiabetik očekává, že přinesou snížení glykémie a pokles glykovaného hemoglobinu při minimalizaci rizika vzniku závažných hypoglykémií a bez zvýšení rizika vzniku ICHS či srdečního selhání. Tím by mohla být v dlouhodobém horizontu příznivě ovlivněna morbidita a mortalita. a. Dalším sledovaným bezpečnostním parametrem je riziko vzniku nádorových onemocnění.
Doc. Prázný připomenul, že výskyt vážných hypoglykémií není pouze prediktorem úmrtí z kardiovaskulární příčiny, ale je také u starších diabetiků asociován s významně vyšším výskytem demence, jak dokládá práce Whitmera publikovaná v roce 2009 v JAMA. Dalším významným faktorem, který rozhoduje o úspěšnosti nového antidiabetického přípravku, je výskyt nežádoucích účinků, které přímo souvisejí s tolerancí pacienta k tomuto léku. A protože podle WHO má až 90 % diabetiků nadváhu nebo obezitu, nepřekvapí, že při vývoji nových antidiabetik je kladen důraz na minimální ovlivnění hmotnosti případně i její snížení. "Zvýšení hmotnosti v souvislosti s léčbou vnímají negativně jak sami pacienti, tak nadměrná tělesná hmotnost, hlavně intraabdominální tuk, negativně ovlivňuje řadu kardiometabolických rizi-
Pokračování na str. C7
kových faktorů, včetně hypertenze, dyslipidémie či inzulinové rezistence," upřesňuje doc. Prázný. V neposlední řadě se výrobci snaží, aby jejich přípravek měl přijatelnou lékovou formu a pohodlné dávkování, což prokazatelně zvyšuje adherenci k podávané terapii.
Nový DPP4 inhibitor splňuje nároky na účinnost i bezpečnost
K jedné z nadějných lékových tříd patří také antidiabetika ovlivňující inkretinový systém. Jde jak o GLP-1 analoga, tak inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), mezi něž patří také saxagliptin.
Je to nový, vysoce účinný stabilní inhibitor DPP-4 s dlouhodobým účinkem, určený pro léčbu diabetu 2. typu. Patří do skupiny gliptinů, které se podávají perorálně, snadno se dávkují, neovlivňují hmotnost pacienta, nezvyšují riziko hypoglykémie a mají pozitivní kardiovaskulární efekty. Saxagliptin je na podkladě výsledků studií fáze III indikován ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů trpících diabetem 2. typu, a to pro kombinovanou léčbu jako přídavek k metforminu, derivátům sulfonylurey nebo thiazolidindionům.
"Účinnost saxagliptinu v kombinaci s dalšími antidiabetiky dokládá řada prací. Kombinované podávání saxagliptinu s metforminem mělo za následek větší průměrný pokles glykovaného hemoglobinu po 24 týdnech léčby než užívání metforminu v monoterapii. Kombinace metforminu a saxagliptinu naopak dosahuje podobných hodnot snižování glykovaného hemoglobinu po 52 týdnech sledování jako kombinované podání metforminu a sulfonylurey," vypočítává doc. Prázný a dodává, že přidání saxagliptinu jak k metforminu, tak thiazolidindionu či sulfonylureovým přípravkům potencuje jejich účinek na snižování glykovaného hemoglobinu.
Podle něj splňuje saxagliptin také nároky na vysokou bezpečnost, neboť riziko vzniku hypoglykémie po jeho podání je minimální. Výskyt hypoglykémií a ostatních nežádoucích účinků je srovnatelné s placebem. "Například podíl pacientů s více než jednou hypoglykemickou příhodou byl po 52 týdnech podání kombinace saxagliptinu a metforminu pouhá tři procenta, zatímco ve skupině s kombinovanou léčbou glipizid a metformin jich bylo 36 procent. Důležité navíc je, že ve skupině se saxagliptinem nedošlo k žádné závažné hypoglykemické příhodě v porovnání s 11 příhodami ve skupině glipizidové.
Svou bezpečnost saxagliptin prokázal i u nemocných s renálním selháním a my dnes víme, že u pacientů s mírným poškozením ledvin není nutno dávku upravovat a u nemocných se středně závažným a závažným poškozením ledvin stačí snížit dávku na polovinu, tj. 2,5 mg jednou denně," doporučuje doc. Prázný. Podání samotného saxagliptinu je podle něj výhodné také z pohledu neutrálního ovlivnění tělesné hmotnosti a zejména pacienti pak ocení pohodlné dávkování jednou denně a perorální podání.
(ton)
Zdroj: Medical Tribune