Rizika neadjustabilní bandáže žaludku
Tentokrát kasuistika popisuje jednu z možných komplikací po bandáži žaludku a její řešení. Zavedená neadjustabilní bandáž splnila svůj účel, nemocný zredukoval hmotnost o 36 kilogramů a mohl vysadit veškerou medikaci. Pevná manžeta, která se dislokovala kaudálně a nad níž se dilatoval žaludek, byla nahrazena švédskou adjustabilní bandáží k prevenci jo-jo efektu. Oba výkony byly provedeny laparoskopicky.
Tehdy pětatřicetiletý pacient M. S. vstoupil do léčení v únoru roku 2006. Při výšce 188 cm vážil 126 kg (BMI 35,65). Léčil se pro hypercholesterolémii Lipanthylem a Sortisem a pro hyperurikémii Miluritem, hodnoty kyseliny močové i lipidového spektra byly opakovaně v normě. Občas bral běžná analgetika při bolestech bederní páteře. Absolvoval množství pokusů o snížení nadváhy (diety, cvičení, běžně dostupná anorektika a doplňky výživy) s rychlým návratem k původní váze po vysazení.
Koncem dubna 2006 byla na jiném pracovišti po běžné předoperační přípravě, včetně prevence tromboembolie, operačně implantována gastrická bandáž (výrobce Výzkumný ústav pletařský Brno). Bandáž byla standardně uložena na horní část těla žaludku pod nasogastrickou sondou s balonkem kalibrovaným na 50 ml tekutiny. Byla fixována v místě překřížení dvěma stehy k seróze žaludku a jedním klipem. Pooperační průběh byl bez komplikací, nemocný byl postupně z tekuté a kašovité stravy převeden na dietu pěti porcí stravy o velikosti 100 až 150 gramů denně. Dietu následně občas porušoval, pil i šumivé nápoje a jedl zeleninu včetně zelí a rajčat se slupkou. Po těchto chybách také zvracel. Od února 2007, tedy přibližně 10 měsíců po operaci, kdy váha klesla na 92 kg a BMI na 25,96 (pásmo minimální nadváhy), začal mít bolesti v nadbřišku a výrazný ructus převážně po ulehnutí. Zácpou netrpěl. V polovině března 2007 byla provedena pasáž horní částí trávicího traktu se závěrem, že nad zúžením bandáže není dilatace a kontrastní látka je po šedesáti minutách přítomna v kličkách tenkého střeva. Byla doporučena dietní opatření, dodržování porcí a časů jídla. Potíže však pokračovaly, přidaly se i bolesti bederní páteře. Z toho důvodu byla 12. června 2007 provedena sonografie břicha s nálezem jen mírně zvětšených jater s difuzně zvýšenou echogenitou a hraniční velikostí sleziny 121 x 46 mm, jinak byl nález v normě. Týž den nemocný absolvoval i gastroskopii s normálním nálezem na jícnu. Fundus žaludku byl však distendován a vytvořil pouche nad bandáží, která byla posunuta distálně na polovinu žaludku. Lumen měl v průměru 18 mm, na straně malé křiviny pak byla patrna povrchová plošná eroze. Sliznice antra a bulbu duodena byla klidná. Po týdnu byly na snímku bederní páteře popisovány jen věku přiměřené deformační změny. Nemocný byl přeléčen Lanzulem a dodržoval předepsaný režim, obtíže však vymizely jen přechodně a již v říjnu 2007 opět pociťoval tlaky pod mečíkem a udával říhání po téměř každé porci jídla. Bylo rozhodnuto manžetu pod dilatovaným žaludkem odstranit. Aby se vyhnul předpokládanému opětovnému zvýšení hmotnosti, souhlasil nemocný, že pokud to poměry v horní části žaludku dovolí, zároveň bude založena adjustabilní švédská bandáž. Při výkonu bylo po běžné předoperační přípravě, včetně prevence tromboembolie, 5. února 2008 opět zavedeno pět pracovních portů 5 až 15 mm. Nejprve musely být zrušeny pevné srůsty těla žaludku ke spodní straně levého jaterního laloku. Pak byla nalezena textilní manžeta pevně přirostlá k seróze. Nad ní byla distendovaná horní část žaludku tak, že celý obraz imponoval, jako by byla bandáž dislokovaná zhruba v polovině těla žaludku. Obtížně byla nůžkami snesena přední viditelná část i s klipem a stehy fixovaným místem protažení. Silná sonda zavedená anesteziologem povoleným místem původně uložené bandáže volně procházela, přitom byl z pouche odsáván kašovitý stagnující obsah. Celkem bez problémů následně byla založena adjustabilní bandáž protažená správně mezi pars flaccida hepatogastrického ligamenta a Hisovým úhlem. Pooperační průběh byl bez komplikací, stejně jako zhojení operačních ran. Týden po výkonu nemocný přijímal tekutou stravu a nyní dobře toleruje i mixovaná jídla. Zhubl ještě o 2 kg, nyní je ale váha stabilní 88 kg, nemá žádné bolesti a pasáž trávicím traktem je zcela normální. Žádná perorální léčba již není potřeba.
Shrnutí
Neadjustabilní gastrická bandáž ve své době (první laparoskopická operace tohoto typu byla provedena v České republice Friedem a Peškovou v červnu roku 1993) byla indikována jako spolehlivá restriktivní metoda při chirurgické léčbě morbidní obezity. Problémem bylo zavádění manžety až v oblasti těla žaludku, a tím větší náchylnost k dilataci částí žaludku nad ní, zvláště při nedodržování stravovacích pokynů. První silikonová adjustabilní bandáž byla ve světě využita v první polovině devadesátých let minulého století (u nás v roce 1996). Obtížnost a doba chirurgického výkonu se významně snížila a ubylo výše popsaných komplikací. Při šetrném a přísně aseptickém způsobu operování (nejlépe ve specializovaných centrech) je metoda bezpečná, nemocnými dobře tolerovaná a procento komplikací, hlavně zánětlivých, je minimální. Z kasuistiky dále vyplývá nutnost stálého sledování nemocných, nejlépe operatérem-specialistou, a urychlené adekvátní řešení případných potíží. V uvedeném případě po selhání upravených dietních a stravovacích návyků následovala laparoskopická revize, přerušení neadjustabilní bandáže a naložení švédské adjustabilní manžety na horní část žaludku nad dilataci s dobrým efektem.
Prim. MUDr. Svoboda
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana A11
Zdroj: