Rizika duální protidestičkové terapie v praxi
Riziku krvácení u duální protidestičkové terapie by se měla věnovat větší pozornost než doposud. Takový závěr vyplývá z práce autorů z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v Atlantě, která byla zveřejněna v časopisu Archives of Internal Medicine. Na základě celonárodních databází odhadli, že na 1 000 preskripcí kombinace ASA a clopidogrelu připadá ročně 1,2 návštěvy oddělení emergency z důvodu nežádoucích účinků léčby.
U warfarinu to je 2,5 návštěvy, tedy jen dvakrát více. Podle Nadine Shehabové, která výzkum vedla, přitom lékaři v praxi považují warfarin za mnohem rizikovější z hlediska vzniku krvácení, kdežto duální terapie tyto obavy příliš nevzbuzuje. „Rozdíl mezi oběma léčebnými strategiemi nebyl tak velký, jak jsme předpokládali.“ Upozornila také, že data známá z klinických zkoušek se závažně odlišují od klinické praxe.
Na základě dostupných dat autoři odhadli, že ročně v USA navštíví pohotovost 7 654 pacientů pro nežádoucí účinky vyvolané užíváním duální protidestičkové terapie a 60575 nemocných pro nežádoucí účinky warfarinizace. U větší části pacientů nejde přitom o závažné stavy, ale o epistaxi či krvácení do podkoží. „Ačkoli tyto krvácivé stavy nepatří mezi život ohrožující, důležité na našem zjištění je, že se často stávají důvodem pro ukončení terapie clopidogrelem, což je následně spojeno se vznikem trombózy ve stentu,“ řekla N. Shehabová.
Necelých 30 % krvácivých příhod pacientů na duální protidestičkové terapii si vyžádalo hospitalizaci, u warfarinu to bylo 40 procent. „Rozdíl mezi oběma léčebnými strategiemi z hlediska závažných krvácení není statisticky významný,“ uvedla v této souvislosti N. Shehabová.
Podle MUDr. Jaromíra Gumulce, přednosty Ústavu klinické hematologie FN Ostrava, by v našich podmínkách byly výsledky takové studie podobné. „Je jasné, že četnost nežádoucích účinků je v klinických studiích menší, nežli je tomu v každodenní klinické praxi u ‚neselektovaného‘ souboru pacientů. Riziko krvácivých komplikací může dále navyšovat polypragmazie. O mnohočetných lékových interakcích warfarinu se ví dlouho a umíme s touto skutečností více či méně dobře pracovat.
V případě protidestičkové léčby nejsou farmakokinetické interakce tak významné jako interakce farmakodynamické, kdy nežádoucí efekt léčby – krvácení – mohou zvyšovat např. nekontrolovaně nadužívaná nesteroidní antirevmatika nebo analgetika. Na to je rozhodně potřeba dávat pozor a nepochybně ještě větší pozornost bude muset být věnována pacientům, jimž bude pro podezření na selhání duální antiagregační léčby zvyšována dávka jednoho či druhého léku,“ uvádí MUDr. Gumulec.
Další problém podle něj může nastávat při řešení těžkého nebo život ohrožujícího krvácení, např. po traumatu. „Efekt warfarinu umíme zrušit vcelku spolehlivě a rychle, zrušit efekt protidestičkových léků možné není. Stále je tedy třeba mít na paměti poučku, že při jakékoli antitrombotické léčbě musíme opakovaně přehodnocovat rizika rekurence trombózy na jedné straně a hemorrhagických komplikací na straně druhé,“ dodává MUDr. Gumulec.
Zdroj: Medical Tribune