Řízený podtlak a jeho využití ve wound‑managementu
Na 17. konferenci Colours of Sepsis, která se konala koncem letošního ledna v Ostravě, přednesl MUDr. Jan Stryja, Ph.D. (Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a. s.), příspěvek o svých (i celosvětových) zkušenostech s řízeným podtlakem v léčbě ran, což doložil i zajímavými kasuistikami. Přednášku doplnil i o příklady využití incizionálního řízeného podtlaku a léčby ran kontrolovaným podtlakem u kriticky nemocných.
Historie NPWT
Pozitivní účinek podtlaku na léčbu otevřené rány je znám již více než sto let. Počátky lze spatřovat v Bierově hyperemické léčbě (1908). V sedmdesátých a osmdesátých letech uveřejnili Davidov, Usupov a Kostiuchenok své zkušenosti s podtlakovou terapií hnisavých ran. Devadesátá léta přinesla několik klinických i experimentálních prací o hojení ran při řízeném podtlaku, v roce 2010 vzniklo celosvětové diskusní fórum podporující efektivní využití negativního tlaku k hojení (International Surgical Wound Forum, ISWF). A konečně v roce 2012 FDA schválila systém využívající negativní tlak (podtlak, negative pressure wound therapy, NPWT) i pro domácí použití.
Řízený podtlak v současné terapii ran
Z didaktického pohledu můžeme v současnosti používané techniky NPWT rozdělit do několika skupin: techniky s pěnou (polyuretanová nebo polyvinylalkoholová pěna), techniky bez pěny (gáza impregnovaná antiseptikem), techniky s doporučenou hodnotou podtlaku 125 mm Hg, techniky s doporučenou hodnotou podtlaku 80–90 mm Hg, instilační terapie rány kontrolovaným podtlakem (NPWTi), ambulantní podtlaková terapie ran (přístroje jsou nezávislé na zdroji elektrické energie, dostatečně malé a spolehlivé) a incizionální podtlaková terapie ran (SIM) k profylaktickému použití podtlakové terapie u pacientů ve vysokém riziku vzniku ranné dehiscence.
Podle klinických studií, které byly uveřejněny, nejsou pozitivní efekty podtlakové terapie závislé na jeho absolutní výši, protože k podpoře uzávěru rány dochází v širokém intervalu od 50 do 125 mm Hg. Stejně tak je dosahováno srovnatelných výsledků při použití gázy jako při použití polyuretanové pěny.
Pozitivní účinky NPWT
Komplexní působení podtlaku v ráně a okolí podporuje migraci epitelu, připravuje spodinu rány k uzávěru, podporuje tvorbu granulací, zmenšuje edém v okolí, snižuje bakteriální kolonizaci, odvádí exsudát, zvyšuje průtok krve, zvyšuje obsah kyslíku v tkáních a podporuje kontrakci rány. Praktickým důsledkem těchto pochodů je urychlení procesů hojení. Rizikové faktory a úspěšnost Podle retrospektivní studie s 87 pacienty, kteří byli v letech 2005 až 2007 léčeni ve všeobecné nemocnici Södersjukhusetve ve Stockholmu V.A.C. podtlakovou terapií, byla tato metoda účinná v 71 % případů. Jako neúspěch se hodnotily stavy bez jakéhokoli zlepšení spodiny rány, vznik ranné infekce a dalších komplikací vedoucích k přerušení terapie. K selhání NPWT léčby došlo nejčastěji u ischemických ran (73 %) a u dekubitů (50 %). Nejvýznamnějším rizikovým faktorem neúspěchu NPWT byla přítomnost Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa na spodině rány. Kouření, hemodialýza, závislost na alkoholu a ischemická choroba srdeční na výsledky NPWT neměly statisticky významný vliv.
Jako nejčastější komplikace podtlakové terapie byly zaznamenány infekce, podráždění kůže v okolí, krvácení a bolest spojená s výměnou polyuretanové pěny vyplňující ránu. (1)
Typy ran u sledovaných pacientů:
\\ otevřené pooperační rány (45 pacientů)
\\ ischemické rány (11 pacientů)
\\ rány spojené s infekcí (9 pacientů)
\\ posttraumatické rány (8 pacientů)
\\ dekubity (14 pacientů)
Podtlaková terapie u pacientů v intenzivní péči
S poruchami hojení ran se setkáváme i u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Jde zejména o tyto diagnózy a stavy: nestabilní hrudník, akutní mediastinitida, open abdomen, popáleniny a nutnost provedení rekonstrukční či cévní operace, kompartment syndrom, dekubity, závažné (život ohrožující) infekce, infekce amputačního pahýlu, infekce diabetické nohy.
NPWT v kardiochirurgii
Tato metoda wound managementu má své místo jak u hluboké, tak u povrchové sternální infekce. Incidence hluboké sternální infekce činí 0,25 až 3 %, povrchové 3 až 10 %. Na vzniku infekce se značně podílejí komorbidity (CHOPN, obezita, kouření, diabetes, imunosuprese), věk, délka a typ operačního výkonu, mimotělní oběh, kardiogenní šok.
K výhodám NPWT v tomto oboru patří možnost provedení opakovaného débridementu a dočasný uzávěr rány, neomezená drenážní kapacita. Dochází k urychlení hojení, stabilizaci hrudní stěny s minimálním ovlivněním hemodynamiky a se zlepšením prokrvení měkkých tkání. Navíc jsou chráněny mediastinální orgány.
Podtlaková terapie hluboké sternální infekce v porovnání s konvenční terapií významně zlepšuje prognózu pacienta. Třicetidenní mortalita činí u NPWT 1,1 až 5,4 %, u konvenční terapie 15 až 40 %. Ve prospěch NPWT svědčí také ekonomické hledisko.
NPWT v břišní chirurgii
Indikací pro NPWT zde jsou břišní kompartment syndrom, difuzní peritonitida, kompletní dehiscence operační rány a předpoklad odložené operace (second look).
Metoda NPWT tu umožňuje dočasný uzávěr břišní dutiny při současné drenáži. Poskytuje stabilizaci břišní stěny, udržení břišních orgánů in situ a předchází retrakci fascie. Snižuje riziko vzniku ventrální hernie, enterokutánní píštěle a rozsáhlých adhezí v dutině břišní.
V loňském roce byly uveřejněny výsledky studie se 115 pacienty, jimž byla ošetřena rozsáhlá břišní rána. (2) K sekundárnímu uzávěru fascie břišních svalů došlo v 92 %, třicetidenní mortalita činila 17 %, enterokolická píštěl se objevila v 3,5 %. Před sekundárním uzávěrem břišní stěny byly provedeny čtyři převazy a medián trvání NPWT činil sedm dní. Pozitivní zkušenosti s NPWT v břišní chirurgii potvrzuje další studie se 45 pacienty s otevřeným břišním poraněním a septickou peritonitidou. Pacienti s NPWT měli signifikantně menší produkci peritoneální tekutiny a nižší 90denní mortalitu. (3)
Instilační NPWT
V porovnání se standardní NPWT je instilační technika (NPWTi) efektivnější v terapii infikovaných akutních a chronických ran. Umožňuje rychlejší vyčistění rány, v důsledku dobrého managementu exsudátu dochází též k rychlejšímu uzávěru rány (p < 0,0001). (4)
Podtlaková terapie může být použita k přípravě před uzávěrem rány sekundární suturou. Kombinace NPWTi s antiseptiky potlačujícími tvorbu biofilmu a množení bakterií snižuje bakteriální i toxickou zátěž rány.
Podle retrospektivní studie s NPWT (n = 34) versus NPWTi (n = 48, polyhexanid, fyziologický roztok, 1 s/1 hod, 125 mm Hg), která byla provedena v Peace Health Southwest Medical Center (Vancouver, Washington; 2010–2013), jde i o terapii ve svém důsledku levnější – viz tabulku 3.
Profylaktické použití NPWT v pooperační péči
Incizionální NPWT (podtlaková terapie systémem PICO) chrání operační ránu před kontaminací zvenčí, snižuje výskyt ranných seromů a hematomů, zlepšuje místní prokrvení, mírní otok, snižuje napětí kůže v okolí incize, stabilizuje okraje rány a udržuje je v kontaktu. Tato metoda umožňuje lepší drenáž ranného sekretu, a to včetně prozánětlivých mediátorů, představuje bariéru vůči pronikání patogenů z okolního prostředí do rány, podporuje tzv. vlhké prostředí, zmenšuje kolekci serózní tekutiny v ráně i výskyt ranných hematomů. Navíc mírní otok měkkých tkání a okrajů rány, přičemž zlepšuje jejich perfuzi.
Podle několika klinických studií (5,6) je incizionální NPWT efektivní v prevenci vzniku ranné infekce a dehiscence u vysoce rizikových pacientů s primární suturou operační rány. Navíc umožňuje dřívější odstranění drénu. U takto ošetřených pacientů byl pozorován skutečně nižší výskyt ranných seromů a hematomů, dehiscencí a infekcí. Došlo ke zkrácení hospitalizace, snížení počtu převazů a asi k 22% úspoře nákladů.
Literatura
1. Fagerdahl AM et al. Risk factors for unsuccessful treatment and complications with negative pressure wound therapy. WOUNDS. 2012;24(6):168–177
2. Hougaard HT et al. The open abdomen: temporary closure with a modified negative pressure therapy technique. Int Wound J. 2014 Jun; 11(Suppl 1):13–16
3. Publikováno on‑line v Annals of Surgery 22. 12. 2014
4. Gabriel A et al. Use of negative pressure wound therapy with automated, volumetric instillation for the treatmentof extremity and trunk wounds: clinical outcomes and potential cost‑effectiveness. Eplasty. 2014;14:e41
5. Stannard JP et al. Incisional negative pressure wound therapy after high‑risk lower extremity fractures. J Orthop Trauma. 2012;26(1):37–42
6. Leak K et al. High Risk Incision Management: Single use negative pressure wound therapy (NPWT) in the treatment of bilateral mastectomy incisions, 2013
Zdroj: MT