Řízená péče z pohledu švýcarských kolegů: ano, či ne?

Protože švýcarská konfederace má kantonální uspořádání, zdravotnictví poskytované v jednotlivých částech se může lišit. Ve frankofonních kantonech se nad zavedením řízené péče zamýšleli a výsledkem by mělo být její zavedení od roku 2012 v celé konfederaci.

Změnu systému si vyžaduje změna situace, stárnutí populace, nedostatek zdravotnických pracovníků, nedůvěra pojišťoven vůči poskytovatelům, a rovněž je třeba revidovat zákony o zdravotním pojištění.

V letech 1988 až 2007 je patrný vzestup metabolických chorob, ordinace praktiků více než ze 43 % navštěvují pacienti s diabetem nebo poruchou metabolismu lipidů, kardiologických pacientů je kolem 16 % a úrazy tvoří pětinu ošetřovaných nemocných. Navíc se změnily požadavky pacientů, častěji mají zájem o vyšetření v mimopracovní době, přímo při návštěvní službě v domácnosti nebo i bez objednání (musím se usmát, protože tyto způsoby jsme před několika lety opouštěli, a myslím, že žádný z kolegů by si jejich návrat nepřál). Řízená péče ve Švýcarsku se nazývá Delta a mimo jiné razí, že by neměla být izolovaná jen ordinace pracovního lékařství, ta je v současné době zastaralá a obsoletní, ale měla by být spojena i s kurativou. Řízená péče si dává za cíl koordinovat celý řetězec postupů od pacienta přes praktika, lékárnu i nemocnici, se snahou o vytvoření celkové sítě zdravotnických zařízení.

Prosazovaný systém doporučuje kolektivní praxe, kdy každý praktik si zachová svou ordinaci, ale spolupracuje v oblasti řízené péče. Je to medicínské centrum pod jednou střechou, několik praktiků, ale také specialisté, zdravotní sestry, psychoterapeuti, fyzioterapeuti, dietologové, případně i homeopati (opět mi to připomíná systém našich poliklinik, který se díky praktikám v minulém režimu i přes svá jistá pozitiva zprofanoval, a opět si většina našich kolegů nepřeje návrat k tomuto systému).

Argumenty švýcarských kolegů pro zavedení řízené péče jsou následující:

* Plných 600 pacientů z 1 000, kteří přijdou na pohotovost, nepotřebuje díky řízené péči hospitalizaci.

* Pokles výdajů na zdravotní péči mezi 10 až 20 % při zavedení této sítě poskytovaných služeb.

* Více než 30 % pacientů se již přihlásilo k tomuto systému a dost podivuhodné je množství praktických lékařů, kteří s jejím zavedením souhlasí, v současné době je to 50 % (opět výrazný rozdíl oproti názoru našich praktických lékařů).

Pravidla řízené péče podle Švýcarů

Gatekeeping - praktický lékař jako otvírač bran, kdy pacienti přecházejí skrze praktika k další specializované péči v systému (tomu nelze nic vytknout a pro nás je škoda, že zákonodárci tento způsob nezakotvili i v naší legislativě).

Systém koordinovaných lékařských zákroků - sjednocení postupů u určitých nemocí optimálním způsobem (platí pro diabetes, srdeční nedostatečnost, bolesti v zádech).

Zmocnění - lékař se věnuje celkovým úkolům. Zdravotní sestry a asistentky komunitních služeb provádějí jednoduché medicínské výkony (u nás asi není možné vzhledem ke kompetencím jednotlivých profesí).

Prevence - zvýšený důraz na preventivní opatření k zabrzdění rozvoje chronických nemocí (určitě kladný krok, který je stále akcentován i u nás).

V těchto organizacích řízené péče mohou praktičtí lékaři působit jako zaměstnanci, kteří dostávají pravidelný měsíční plat, nebo jako akcionáři získávající výnosy z akcií. V tomto malebném státě se to považuje za revoluci, pacienti dostávají nadále faktury od pojišťoven podle poskytnuté péče nebo podle tarifu Tarmed, což je něco podobného naší kapitaci, kdy lékař dostává fixní částku za registrovaného pacienta, rovněž indexovanou podle věku, pohlaví a dalších ukazatelů. Pro velmi drahé pacienty existuje ještě další připojištění, které může krýt až 90 % nákladů, pokud cena za léčbu přesahuje 10 000 franků.

Gatekeeping v pojetí našich kolegů je jednak přechod přes praktického lékaře, ale v některých případech přímý kontakt na specialistu, jako například u onkologických pacientů nebo u dětí přes pediatra, což je u nás díky našemu systému samozřejmostí. Systém koordinovaných lékařských zákroků nebo léčení je vhodný především pro chronicky nemocné (srdeční selhání, diabetes, astma a další).

V kantonu Vaud se od roku 2004 o diabetiky starají praktičtí lékaři s doplněným vzděláním nad rámec specializace v oboru diabetologie, čímž se například výrazně snížil výskyt amputací dolních končetin (opět problematika nám blízká, kdy se snažíme o získání větších kompetencí v péči o tuto část nemocné populace). Zde je považováno kolektivní vzdělávání za výhodu navrhovaného systému, pro zdokonalování znalostí z léčby jednotlivých nemocí, v naší terminologii bychom to přirovnali ke kontinuálnímu vzdělávání, jež organizuje Společnost všeobecného lékařství v rámci implementace doporučených postupů.

Zajímavou myšlenkou je pak delegování pravomocí na zdravotní sestry, což ovšem podle našich norem není možné, došlo by k překračování kompetencí (švýcarští kolegové hovoří například také o kolonoskopiích prováděných sestrami v USA či Velké Británii!).

Ve Švýcarsku je v tomto systému nabízeno školení starších osob, jakým způsobem předcházet pádům, bolestem v zádech a jaká dietetická opatření by měli dodržovat lidé s nadváhou či obezitou.

Podle institutu řízení zdravotnictví ve Vinterturu spočítali, že zařazení pacientů do integrované péče se srdečním selháváním dovolilo snížit roční náklady o 2 200 franků a u starších je tato částka ještě vyšší, u 70- až 80letých je na jejich léčbu potřeba 6 000 franků oproti 1 000 franků, pokud jsou zařazeni do systému řízené zdravotní péče. Doposud je v tomto systému zařazeno 18 center, která tvoří 68 zdravotnických sítí s péčí o více než 30 % nemocných a na léčbě tímto způsobem se podílí 50 % rodinných lékařů.

Svým příspěvkem nikterak nepléduji pro zavedení řízené péče u nás, i když některé organizace se tímto způsobem snaží pracovat. Jak jsem uvedl, některé prvky jsou nové, v jiných je patrný i návrat k tomu, co jsme před léty opustili. To, jak půjde vývoj dál, bude velice důležité pro motivaci našich následovníků, studentů medicíny i mladých lékařů. Jedno je ale jisté, že spolupráce především praktických lékařů je pro poskytování kvalitní péče o pacienty důležitá a umožňuje zastupitelnost i kontinuální vzdělávání. Zda řízená péče najde uplatnění u nás, ukáže budoucnost.

Volně podle L'Hebdo No. 13, z 1. 4. 2010

Zdroj: Medical Tribune