Režimová opatření v léčbě DM 2. typu aneb Svár mezi přáním a realitou

Historie poskytuje nepřeberně příkladů o tom, jak lidstvo neporučilo ani větru, ani dešti. I když se tedy hodně snažilo a i když to poroučení bylo přáním nejvyšších. Jistým podobenstvím marných snah opravit realitu pouhopouhým přáním může být i léčba diabetu 2. typu nefarmakologickými prostředky.

Fakta: řádné dodržování životosprávy (dieta a pohyb, udržení hmotnosti v rozmezí neobézním) odsune manifestaci diabetu 2. typu do vysokého věku. Při již manifestovaném diabetu redukce hmotnosti a řádná životospráva udrží u většiny nemocných velmi dobrou kompenzaci diabetu po dlouhou dobu.

Přání: nechť se celá populace (v primární prevenci) a pacienti s nově zjištěným diabetem chovají podle výše uvedených fakt.

Skutečnost: jen pouze malé procento osob se takto chová. Na výše uvedenou situaci můžeme reagovat dvěma základními způsoby – buď budeme tvrdit, že naše přání se musí stát realitou (většinou se nestane), anebo pojmeme skutečnost jako realitu, a nemocné budeme také léčit farmakologicky od začátku (většinově přijato jako správný přístup).

Ponaučení: podíváme se na závěr tohoto článku.

Diabetická dieta zůstává základem léčby diabetes mellitus. Je v podstatě ekvivalentem racionální stravy, která poskytuje přibližně 15 až 20 % energie v podobě bílkovin, 45 až 60 % energie v podobě sacharidů (polysacharidy, ne jednoduché cukry) a 30 % v podobě tuků (nasycené, monoenové a polyenové mastné kyseliny rovným dílem). Dále se doporučuje, aby obsahovala dostatečné množství vlákniny (25 g na 1 000 kcal), minerálů, stopových prvků a vitaminů. Vhodné, i když špatně realizovatelné je omezení příjmu soli (méně než 7,5 g/den).

Upřednostňuje se rozvržení denního příjmu potravy do více jídel (menší jednorázová nálož sacharidů, menší vzestup postprandiální glykémie, menší zátěž pro inzulin secernující buňky). Pacienti bez medikamentózní léčby nemusejí dodržovat druhou večeři (ačkoli to rádi vyžadují).

Množství přijaté energie má být takové, aby u obézních vedlo k postupnému snižování hmotnosti a u pacientů s odpovídající hmotností umožňovalo její udržení, tj. v praxi je dieta u naprosté většiny pacientů s DM 2. typu nízkoenergetická, redukční. Cílem je snížení tělesné hmotnosti o 5 až 10 % a zejména následné udržení snížené váhy.

Standardní dietní režimy jsou v České republice rozepsány podle obsahu sacharidů: 175 g sacharidů (6 150 kJ/1 470 kcal, 50 g tuků, 75 g bílkovin), 225 g sacharidů (7 400 kJ/1 770 kcal, 60 g tuků, 75 g bílkovin), 275 g sacharidů (9 000 kJ/2 150 kcal, 80 g tuků, 75 g bílkovin).

Je třeba zdůraznit, že právě ve zdánlivě nejjednodušším léčebném opatření se obvykle skrývá nejvíce problémů a že právě v oblasti dodržování diety nemocní nejvíce chybují. Jak bylo zdůrazněno, běžná dieta u nemocného s diabetem 2. typu je ekvivalentem racionální, zdravé stravy, která má přiměřené množství energie. Důvodů, proč tato doporučení nejsou akceptována, je více. V první řadě, nemocní diabetem 2. typu mají svůj obvyklý režim a jídelníček, který jim vyhovuje, ale který také vedl k obezitě. Změna těchto fixovaných návyků je někdy skutečně prakticky nemožná. Druhým, prakticky stejně závažným důvodem je pozice jídla v naší kultuře a mysli. Pro řadu nemocných je jídlo prakticky jediným potěšením, současně také velmi často jediným „antistresovým“ faktorem. Základem získání nemocného pro dodržení dietního režimu je dlouhodobá, hluboká a profesionální edukace, stavějící na velmi intenzivní snaze motivovat nemocného. A o třetím důvodu by se mohli rozepsat psychologové – jídlo je bazální lidská potřeba, „šáhnout“ na tuto základní potřebu je svízelné, prostě se tomu bránime.

U pacientů s diabetem 2. typu je jednoznačně prokázán pozitivní vliv dlouhodobé fyzické zátěže vytrvalostního charakteru, která zlepšuje inzulinovou senzitivitu, kompenzaci diabetu a profil lipidů v séru. Pohyb je také nezbytnou podmínkou pro snížení hmotnosti, resp. udržení doporučené tělesné hmotnosti. Nejvhodnějšími sporty jsou rychlá chůze, zejména v kopcovitém terénu, běh, plavání, jízda na kole a běh na lyžích. Při doporučení fyzické zátěže je třeba zohlednit stadium diabetu, věk nemocného, přítomnost artrózy nosných kloubů a stav kardiovaskulárního systému. V praktickém životě je však působnost doporučení omezena časovými možnostmi nemocných, jejich ochotou a prostorem ke sportování. U řady nemocných je také objektivně pohybová aktivita z důvodů jiných komorbidit prakticky neuskutečnitelná. Důležitou součástí životosprávy je také doporučení, aby nemocní zanechali kouření či je alespoň významně omezili.

Je lepší realitu respektovat, než předstírat, že neexistuje

Bez dodržování aspoň základních režimových opatření v životosprávě je úspěšná léčba diabetu 2. typu prakticky nemožná. Přestože víme, že by častokráte důsledná životospráva stačila, byl přijat konsensus, že není vhodné čekat na výsledky snažení měsíce a roky, jako tomu bylo ještě nedávno. Důvodem je panující přesvědčení, že bezpečná terapie farmaky je pro pacienta méně riziková než několik let působení hyperglykémie. Kromě toho, jak je prokázáno, kompenzace v prvních letech diabetu rozhoduje o celkové prognóze pacienta. Takže i když je nezpochybnitelné, že životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu, soudím, že se diabetologie přiklonila ke zkušenostem staletí – je lepší realitu respektovat, než předstírat, že neexistuje.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole v Praze

Zdroj: Medical Tribune