Řešení pro dětskou malnutrici – nutriční screening a NutriniDrink

Dětská malnutrice je jako pojem u veřejnosti v povědomí především ve spojitosti s rozvojovými zeměmi, zejména africkými. Malnutrice však bohužel obecně patří mezi nejzávažnější a hlavní důvody úmrtí dětí i ve vyspělých zemích. A co víc – ukazuje se, že k jejímu zhoršení dochází i během hospitalizace. Existuje za těchto okolností účinný způsob, jak problém úspěšně řešit? Odpověď mělo přinést symposium, které na toto téma proběhlo 8. dubna 2011 v pražském hotelu Corinthia Towers.

Jako první se svou přednáškou vystoupil prof. Raanan Shamir, MD, předseda nutriční komise ESPGHAN a Institutu pro gastroenterologii, výživu a hematologii ve Schneider Children’s Medical Center v Izraeli a profesor pediatrie ve Sacler LF v Tel Avivu. Jeho sdělení se částečně odvolávalo na odhady WHO, podle nichž malnutrice celosvětově postihuje zvýšenou morbiditou a mortalitou plných 10 %, tj. 55 milionů dětí.

Realita problému malnutrice u dětí se bohužel týká i Spojených států amerických a Evropy, a to se zarážející statistickou bilancí. „Prevalence malnutrice u hospitalizovaných dětí se odhaduje na 6 až 50 %, v Evropě v průměru nad 20 %,“ uvedl prof. Shamir. „U těchto dětí se prokazatelně dostavuje zvýšený výskyt infekčních i jiných komplikací, což s sebou samozřejmě nevyhnutelně nese zvyšování léčebných dávek, zvýšení mortality a prodloužení léčby průměrně o pět dní.“

Nutriční sestra musí mít daleko větší slovo

Praktickým lékařům, na něž je v ČR v současné době nakládáno stále více zodpovědnosti a povinností, budiž útěchou, že malnutrici někdy neidentifikují správně a včas ani specialisté. Situaci lze podle prof. Shamira řešit nutričním screeningem coby nedílnou součástí přijímacího protokolu při hospitalizaci. A protože zhodnocení nutričního stavu je obtížné a časově náročné, byly již vytvořeny i speciální screeningové dotazníky. Ze srozumitelného jazyka přesně zjištěných dat by pak mělo být snadné vyčíst stěžejní informace potvrzující normální růst a vývoj dítěte, současný nutriční stav a samozřejmě také odhad rizika malnutrice, ať již jde o podvýživu, nebo naopak obezitu.

„Z vyhodnocení takového screeningu vyplynou také doporučení pro eventuální nutriční terapii. Průběžné monitorování a nepřetržitá kontrola současného stavu je skutečně zásadní a nic, co je její součástí, by nemělo být podceněno,“ zdůraznil profesor Shamir. Pro interpretaci nutričního screeningu slouží vypracované růstové tabulky, nutná je ovšem i dobrá orientace lékaře ve vyhodnocování antropometrických výstupů.

Nejdůležitější je pak podle výsledků vytvořit dětem nutriční plán. A zdaleka to neplatí jen pro okamžiky, kdy nám nutriční screening potvrdí realitu malnutrice. U mnoha dětí na pediatrických odděleních nutriční příjem stále nedosahuje jejich potřeb. „Malnutrice dětí se může zhoršovat i přímo během hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. A to i v případě, že je dětem podáváno jídlo z hlediska živin zcela vyvážené. Důvod je prostý – dětem nemocniční strava zkrátka nechutná,“ vysvětluje profesor Shamir.

Diskutovaným tématem v této souvislosti byla i v současné době u nás poněkud zanedbávaná pozice nutričních sester. Podle prof. MUDr. Jiřího Nevorala, CSc., z Pediatrické kliniky FN Motol by měla být jejich pravomoc jednoznačně významnější. „Nejde přímo o to, aby všechny nutriční sestry byly ‚půldoktorky‘ s bakalářským vzděláním. Jde spíš o to, aby měly daleko větší slovo, daleko větší pravomoce,“ podotkl profesor Nevoral kratičkou vsuvkou mezi vystoupeními profesora Shamira a MUDr. Petra Tláskala, CSc., primáře Dětské polikliniky FN Motol a předsedy Nutričního týmu FN Praha Motol a rovněž i Společnosti pro výživu, jenž je zároveň členem speciální komise, která pro malnutrici v českých nemocnicích vznikla při MZd ČR. Primář Tláskal v podstatě navázal na slova profesora Shamira a podal zprávu o stavu výživy hospitalizovaných dětí, vyplývajícím ze studie provedené ve FN Motol.

Připomeňme si základní nezbytnosti, které výživa musí dětem dokázat zajistit – tedy optimální růst a optimální vývoj psychických funkcí a imunologických a metabolických procesů. Nedostatek se projeví zejména v době onemocnění dítěte, ať už postižením výkonnosti jeho kardiovaskulárního systému nebo sníženou výkonností respiračního traktu a humorálně‑imunitních reakcí organismu,“ uvedl MUDr. Tláskal a shrnul výsledky studií pražské FN Motol. „Ze šetření provedených v Motole vyplývá, že v závislosti na charakteru onemocnění je ohroženo malnutricí již při přijetí do nemocnice přibližně 25 až 29 % hospitalizovaných dětí, tedy čtvrtina až třetina, což je závažné zjištění. Studie prokázaly, že děti s malnutricí postihuje významně vyšší úmrtnost a ve srovnání s dětmi s odpovídající výživou bývají v průměru dvojnásobně dlouho hospitalizovány.“

Závažnost (nejen dětské) malnutrice se pochopitelně nedotýká stejnou měrou všech oddělení. S nejzávažnějšími pacienty se podle předpokladu potýkají pracoviště intenzivní péče, hematoonkologických oddělení, neurochirurgie, neurologie a pediatrie. „Průběh samotné hospitalizace zhoršuje nutriční stav pacientů, proto je nutné včas vyhledat všechny, jichž se toto nebezpečí dotýká,“ zdůraznil primář Tláskal a nastínil možné řešení, jak k němu bylo přikročeno právě v Motole. „U nás jsme vytvořili pětibodové skóre nutričního rizika, které zohledňuje závažnost onemocnění, nutriční stav a schopnost příjmu stravy dětských pacientů a jež používáme na všech pracovištích FN. Pacienti se závažnějšími výsledky jsou tímto způsobem systematicky vyhledáváni a sledováni nutričním pracovníkem, jenž ve spolupráci s ošetřujícím lékařem pomáhá zajistit těmto pacientům adekvátní nutriční péči.“

Kasuistiky shodně chválí NutriniDrink

Malnutrici dospělých dnes již zcela běžně řeší podávání Nutridrinku. Mohl by se řešením stávající situace u dětí stát NutriniDrink neutral? Na tuto otázku se snažili odpovědět odborníci z českých pediatrických oddělení. Kasuistiky z českých pediatrických oddělení víceméně jednomyslně hlásí, že ano. Podle prof. MUDr. Josefa Sýkory, CSc., může NutriniDrink úspěšně naplňovat požadavky na nutriční léčbu a suplementaci standardní výživy. Úspěšně obstál také u neurologicky postiženého dítěte s vrozenou vývojovou vadou mozku a problémy s příjmem potravy. U dětí s rizikem neprospívání je řešením pravidelné vyhodnocení antropometrických údajů a včasná nutriční intervence vysokoenergetickými nutričně kompletními přípravky. NutriniDrink neutral je vhodný pro okamžité použití, má ověřenou dobrou toleranci a je určený pro kompletní enterální výživu nebo částečnou suplementaci pro děti od 1 roku do 12 let.

MUDr. Radaně Kotalové, CSc., se NutriniDrink osvědčil i u tak závažného případu, jakým je dnes 3,5letá dívenka, která se narodila ve 28. týdnu s porodní hmotností 720 gramů a následně byla hospitalizována z důvodu nezbytné intenzivní postnatální péče. Základní diagnózou u ní je prehepatální portální hypertenze při kavernomu portální veny. Ve 13 měsících věku krvácela z jícnových varixů, poté podstoupila opakovaná endoskopická vyšetření, během nichž došlo k eradikaci varixů ligací. V listopadu 2010 začala dostávat kalorickou suplementaci ve formě NutriniDrinku. Výsledek? „Celková hypotrofie a malnutrice sice stále přetrvává, nicméně je zřetelně patrný postupný vzestup hmotnosti a rovněž celkové zlepšení nutričního stavu,“ dodala MUDr. Kotalová.

Že je výživa typu NutriniDrinku vhodná a prospěšná i u dětských pacientů onkologických, potvrdila slova MUDr. Jiřího Bronského, Ph.D. Pro ilustraci užil případ 1,5letého chlapce hospitalizovaného na Klinice dětské hematologie a onkologie FN Motol s diagnózou rhabdoidního tumoru mediastina prorůstajícího do páteřního kanálu. „Po progresi onemocnění došlo k radikální resekci tumoru a naplánování radioterapie. Během léčby se u chlapce projevil snížený příjem potravy a s tím související rozvoj malnutrice a opoždění růstu. Chlapec toleroval pouze kojení. Proto u něj došlo k zahájení doplňkové enterální výživy sondou, následně v listopadu 2010 k zavedení PEG a zahájení výživy NutriniDrinkem. Výživové parametry se od té doby postupně upravují, celkový stav výživy se zlepšil. Onkologická léčba přitom u chlapce nadále pokračuje.“ Rovněž MUDr. Pavel Frühauf, CSc., primář Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF a VFN a vedoucí Centra dětské gastroenterologie, hematologie a výživy VFN v Praze, NutriniDrink jednoznačně doporučuje. Nutriční intervence hyperkalorickou enterální polymerní batolecí výživou podle něj vede k úpravě somatického stavu i anémie.

Zdroj: Medical Tribune