Řešení infekce aorto‑iliako‑femorální cévní protézy autologní femorální žilou

Standardním řešením infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici je v současné době na většině pracovišť v ČR její explantace a revaskularizace extraanatomickým bypassem, nejčastěji axillo-(bi)femorálním. Výsledky však nejsou zcela uspokojivé vzhledem k vysokému riziku okluze a následné amputace končetiny a riziku reinfekce. Rovněž další modality (rifampicinem impregnovaná in situ protéza, silver graft, allogenní tepenný nebo žilní štěp, autologní vena saphena magna) jsou zatíženy zvýšeným amputačním rizikem, rizikem rekurentní infekce až 20 %, mortalitou 20 až 75 procent. Z literárních údajů vyplývá, že nejlepších výsledků při řešení infekce aorto-iliako-femorální cévní protézy bylo dosaženo pomocí autologní femorální žíly a cílem práce autorů bylo tuto premisu ověřit na vlastním souboru.

Pacienti a metoda

V období června 2007 až srpna 2010 byla autologní femorální žíla jako tepenná náhrada implantována 14 pacientům. Šlo o 11 mužů a tři ženy průměrného věku 59,6 roku (rozmezí 49 až 75 let). Soubor tvořili z menší části pacienti naší kliniky v kombinaci s extramurálními pacienty. Femorální žíla byla použita 11krát jako náhrada infikované cévní protézy (4krát náhrada aorto-bifemorální protézy, 4krát náhrada jednostranné aorto-femorální protézy, 2krát náhrada jednoho raménka aorto-bifemorální protézy, 1krát náhrada iliako-femorální protézy).

U tří pacientů se zvýšeným rizikem infekce (gangréna s pozitivním mikrobiálním nálezem, elevace CRP, febrilie) byla provedena tepenná rekonstrukce pomocí autologní femorální žíly jako primární výkon, z toho 2krát aorto-femorální a 1x iliako-femorální (tab. 1).

Ve dvou případech šlo o akutní výkon. U 10 pacientů s infekcí cévní protézy byl mikrobiální nález pozitivní (tab. 2), u tří z nich polymikrobiální. U jednoho pacienta i přes přítomnost abscesu kolem protézy byl mikrobiální nález negativní.

Infekce cévní protézy byla diagnostikována na základě klinického nálezu (absces nebo píštěl v třísle, febrilie, elevace CRP) a potvrzena CT vyšetřením - nález abscesu (obr. 1) nebo tzv. plovoucí protézy nebo v kombinaci s metodou FDG-PET/CT (obr. 2).

Vena femoralis superficialis byla podle potřeby odebrána i s částí vena poplitea (obr. 3, 4), a to z jedné nebo obou dolních končetin.

Žíla byla poté evertována a chlopně cíleně odstraněny. Po explantaci infikované cévní protézy (obr. 5) byla žíla implantována v nonreversní pozici. Před odběrem vena femoralis superficialis vždy předcházelo dopplerometrické potvrzení dobré kvality vena profunda femoris, aby byla zajištěna žilní drenáž odběrové končetiny. U dvou pacientů operovaných urgentně byla kvalita vena profunda femoris posouzena peroperačně.

Antibiotika byla vysazena při poklesu febrilií, většinou 4. až 6.pooperační den. Ve dvou případech, kdy bylo autologní femorální žílou nahrazeno jedno raménko aorto-bifemorální protézy, byla antibiotická terapie ponechána šest týdnů. V pooperačním údobí byli pacienti převedeni na antiagregační terapii. Před propuštěním bylo provedeno CTA za účelem vyloučení rekurentní infekce a potvrzení průchodnosti a správného utváření bypassu.

Sledování pacientů

Pacienti byli ambulantně sledováni v intervalech jednoho, tří a každých 6 měsíců (duplexní vyšetření, CTA - šest měsíců po operaci, CRP, měření obvodů dolních končetin). Cílem bylo sledovat průchodnost rekonstrukce, vyloučit rekurentní infekci, vyloučit aneurysmatickou dilataci štěpu a posoudit přítomnost otoku odběrové končetiny (obr. 6, 7).

Výsledky

V průběhu sledování souboru (průměrná délka 22,7 + 10,9 měsíce, rozmezí 1,0 až 39,0 měsíců) nezemřel žádný pacient v souvislosti s provedenou operací a žádný pacient nemusel být reoperován. V souboru nebyla pozorována plicní embolizace ani jiná vážnější komplikace. Dva pacienti ve sledovaném období (8 a 24 měsíců po operaci) zemřeli bez souvislosti s výkonem, s funkčním žilním bypassem, bez známek rekurentní infekce.

Z časných komplikací byla v jednom případě pozorována přechodná lymfatická sekrece z třísla, dále v jednom případě sekundární hojení rány po odběru femorální žíly a rovněž v jednom případě časný pooperační revaskularizační syndrom bérce řešený fasciotomií a pozdější resuturou. U dvou pacientů byl pozorován benigní edém končetiny po odběru femorální žíly, který u jednoho z nich spontánně odezněl ještě v časném pooperačním období.

Nebyly zaznamenány žádné pozdní komplikace charakteru rekurentní infekce, okluze štěpu, amputace končetiny, aneurysmatické dilatace žilního štěpu. V jednom případě pokračovalo sekundární hojení rány po odběru femorální žíly. Rovněž v jednom případě přetrvával benigní edém odběrové končetiny (dobře kontrolovaný kompresivní punčochou) se spontánní regresí po třech měsících (tab. 3).

Diskuse

Infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální oblasti je jednou z nejzávažnějších a nejobávanějších komplikací v cévní chirurgii. Přesto, že se jedná o komplikaci relativně vzácnou (incidence 1 až 6 %), stále představuje výzvu jak pro cévně-chirurgické týmy, tak také pro diagnostický management. V diagnostice kromě CT a MR se dnes již standardně využívá metoda FDG-PET/CT založená na detekci akumulace radioisotopem značených leukocytů v místě zánětu, kde je patrná zvýšená utilizace glukózy (Fukuchi K, et al. 2005). Co se týče chirurgické léčby, v uplynulém období se etablovala řada postupů, ačkoli společnými všem metodám jsou eradikace infekce, tedy nejlépe kompletní odstranění infikované cévní protézy a následná tepenná extraanatomická nebo in situ rekonstrukce.

Nejčastěji používanou extraanatomickou cévní rekonstrukcí při infekci aorto-iliako-femorální protézy je axillo-(bi)femorální bypass pomocí cévní protézy vedené mimo oblast infektu. Ačkoli je tato metoda považována za standardní, její výsledky, zvláště dlouhodobé, nejsou ideální. Důvodem je jednak poměrně vysoké riziko rekurentní infekce (až 20 %) (Bacourt F, et al. 1992), ale především riziko trombózy relativně "dlouhé" cévní protézy daného průměru a s tím spojené riziko amputace končetiny (až 43 %) (Quinones-Baldrich WJ, et al. 1991). Hlavní výhodou metody je možnost použití v urgentních stavech, jako je např. akutní krvácení z aorto-duodenální píštěle u pacienta s infekcí cévní protézy v aortální oblasti.

Mezi in situ náhrady infikované aorto-iliako-femorální protézy patří např. bypass pomocí cévní protézy smáčené v roztoku rifampicinu nebo cévní protézy impregnované solemi stříbra, vždy v kombinaci s omentoplastikou. Tento postup je vhodný pouze u tzv. nízkovirulentních infekcí (tato skutečnost však často není předem známa) a jeho hlavní nevýhodou je vysoké riziko rekurentní infekce (Batt M, et al. 2003; Oderich G, et al. 2006). Další variantou in situ rekonstrukcí je použití "čerstvých" nebo kryoprezervovaných tepenných allograftů.

Riziko rekurentní infekce je ve srovnání s arteficiální náhradou výrazně nižší, nevýhodou metody je však riziko degradace allogenního štěpu a závislost na přítomnosti vhodného dárce nebo nabídce tkáňových bank (Noel AA, et al. 2002; Kieffer E, et al. 2004). Při hledání vhodnějšího materiálu pro in situ náhradu infikované aorto-iliako-femorální protézy se pozornost logicky obrátila na autologní žílu, jejíž odolnost vůči infekci obecně je vysoká. Pokusy nahradit aorto-femorální úsek pomocí autologní vena saphena magna nepřinesly dobré výsledky. Ačkoli jsou známy ojedinělé úspěšné kasuistiky, ve větších a déle sledovaných souborech se poukazuje na vysoké riziko okluze takových rekonstrukcí (64 až 75 %) (Clagett GP, et al. 1993).

Přínosem při řešení infekce cévní protézy bylo použití autologní femorální žíly. Průměr vena femoralis superficialis, která se za tím účelem odebírá v celé délce a často s částí vena poplitea, je v proximálním úseku 14 až 16 mm a distálně 8 až 12 mm. Je tak ideálním ště-

Pokračování na str. 7

pem, který má všechny výhody autologního materiálu včetně jeho odolnosti vůči infekci a zároveň splňuje požadavek na dostatečný průměr pro aorto-iliako-femorální pozici. Clagett v roce 1997 zveřejňuje práci, ve které hodnotí soubor 41 pacientů, u nichž byla infikovaná aorto-(bi)femorální cévní protéza nahrazena štěpem z pacientovy femorální žíly. Autor studie udává 100% pětiletou kumulativní sekundární průchodnost rekonstrukcí a nulový výskyt rekurentní infekce. Pouze u čtyř pacientů po odběru femorální žíly pozoroval benigní edém končetiny, ve všech případech dobře kontrolovaný kompresivní punčochou, bez venózních ulcerací (Clagett GP, et al. 1997).

Podobně pozitivní výsledky zaznamenávají další autoři v USA a v Evropě (Nevelsteen A, et al. 1995; Franke S, Voit R 1997; Gordon LL, et al. 1999; Gibbons CP, et al. 2000). Na našem pracovišti se náhradě infikované cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici pomocí autologní vena femoralis superficialis programově věnujeme od roku 2007 (Staffa R 2007; Staffa R, et al. 2008) a naše dosavadní zkušenosti potvrzují velmi dobrý efekt metody.

Závěr

Výsledky naší studie hovoří ve prospěch metody řešení infekce aorto-iliako-femorální cévní protézy pomocí autologní femorální žíly a potvrzují velmi dobré výsledky uváděné jinými autory. Riziko rekurentní infekce autologního žilního štěpu je minimální, dlouhodobá průchodnost vynikající. Obava z otoku dolní končetiny po odběru femorální žíly není opodstatněná.

Zdroj: Medical Tribune