Renoprotektivita inhibitorů ACE a blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II

Progrese chronických onemocnění ledvin

Pro chronická onemocnění ledvin, zvláště jsou-li provázena proteinurií, je charakteristický progresivní průběh. Většinou pozvolný úbytek filtrační funkce ledvin může v průběhu jednoho až dvou desetiletí vyústit do terminálního selhání ledvin vyžadujícího dialyzační léčbu nebo transplantaci. V procesu progrese chronických onemocnění ledvin se uplatňuje celá řada faktorů. Primární faktory jsou specifické pro jednotlivá onemocnění (aktivita glomerulonefritid, růst cyst u polycystické choroby ledvin nebo nedostatečně kompenzovaný diabetes mellitus). Sekundární faktory jsou naopak společné pro všechna chronická onemocnění ledvin a uplatňují se při poklesu glomerulární filtrace pod 1 ml/s. Hemodynamické (zvýšení glomerulárního tlaku a hyperfiltrace v reziduálních nefronech) a nehemodynamické mechanismy (oxidační stres, nadměrná tvorba cytokinů, chemokinů, růstových působků a zvýšená exprese adhezních molekul) vedou k rozvoji glomerulosklerózy, tubulární atrofie, intersticiální fibrózy a arteriolosklerózy. Systému renin-angiotensin-aldosteron se přisuzuje rozhodující úloha v progresi chronických onemocnění ledvin.

Nejdůležitějšími rizikovými faktory ovlivňujícími rychlost progrese chronických onemocnění ledvin jsou systémový krevní tlak a proteinurie. Již přítomnost samotného renálního onemocnění je prediktorem kardiovaskulárních komplikací. Arteriální hypertenze u pacientů s chronickou renální insuficiencí vede k dalšímu nárůstu již zvýšeného kardiovaskulárního rizika.

Renoprotekce

Představuje soubor opatření směřujících ke zpomalení nebo k zábraně progrese chronických onemocnění ledvin do ledvinové nedostatečnosti a selhání. V počátečních stadiích jde o potlačení aktivity základního onemocnění a v pozdějším období (při předpokládaném zániku více než poloviny nefronů) o ovlivnění krevního tlaku a proteinurie. Četnými studiemi bylo prokázáno, že farmakologická blokáda systému renin-angiotensinaldosteron zpomaluje progresivní úbytek renální funkce účinněji než ostatní antihypertenzní léčba. Použití inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitorů ACE ) nebo blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II je hlavní součástí komplexního renoprotektivního mechanismu. Inhibitory ACE brání jak přeměně neaktivního angiotensinu I na aktivní angiotensin II, tak i rozpadu vazodilatačně působících kininů. Blokáda vzniku angiotensinu II působením inhibitorů ACE nemusí být kompletní, protože angiotensin II může vznikat i alternativní cestou nezávislou na působení ACE (např. účinkem chymázy). U blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II se předpokládá důslednější potlačení nepříznivých hemodynamických i nehemodynamických mechanismů vyvolaných aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron. Obojí způsob inhibice angiotensinu II má, kromě antihypertenzního působení, specifické příznivé účinky na ledviny, jako snížení glomerulárního tlaku, ovlivnění propustnosti glomerulární kapilární stěny, pokles proteinurie a ovlivnění četných nehemodynamických mechanismů. Pro renoprotekci je nejdůležitější antiproteinurický účinek. Při jeho posuzování je nutné odlišit nespecifický renoprotektivní účinek daný redukcí systémového krevního tlaku antihypertenzní léčbou bez ohledu na její složení. Řada klinických studií prokázala úzký vztah mezi arteriálním tlakem a rychlostí progrese diabetických a nediabetických renálních onemocnění. Současná americká11 i evropská doporučení pro léčbu hypertenze12 uvádějí cílový krevní tlak pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin 130/80 mm Hg a u jedinců s proteinurií vyšší než 1 g/24 h hodnotu 125/75 mm Hg. Renoprotektivní účinek farmakologické blokády systému renin-angiotensin-aldosteron u nemocných s diabetickou nefropatií i nediabetickými onemocněními ledvin dokumentují výsledky celé řady studií. Jejich přehled je uveden v následujícím textu.

Renoprotektivní účinky inhibitorů ACE a blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II u diabetické nefropatie

Primární prevence

Cílem je zabránit vzniku počínající diabetické nefropatie, tj. přechodu normoalbuminurie v mikroalbuminurii (30–300 mg/24 h).

Diabetes mellitus 1. typu

Léčba normoalbuminurických normotenzních diabetiků 1. typu inhibitorem ACE lisinoprilem v porovnání s placebem významněji neovlivnila vývoj mikroalbuminurie ve studii EUCLID13 během dvou let sledování.

Diabetes mellitus 2. typu

Inhibitor ACE enalapril snížil u normoalbuminurických diabetiků 2. typu riziko vzniku mikroalbuminurie o 12,5 %. Ve studii BENEDICT inhibitor ACE trandolapril samostatně nebo v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů verapamilem snížil u hypertenzních pacientů s diabetem 2. typu a normoalbuminurií riziko vývoje mikroalbuminurie o 40 %.

Klinické studie, porovnávající u normoalbuminurických diabetiků 1. nebo 2. typu účinek blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II a placeba na zpomalení vzniku mikroalbuminurie, dosud nebyly publikovány.

Sekundární prevence

Cílem je zabránit vzniku manifestní diabetické nefropatie s mikroalbuminurií přesahující 300 mg/24 h a proteinurií vyšší než 500 mg/24 h.

Diabetes mellitus 1. typu

European Microalbuminuria Captopril Study prokázala u mikroalbuminurických diabetiků 1. typu, že léčba captoprilem snižuje riziko vývoje manifestní nefropatie přibližně o 75 %.16 Ve studii EUCLID13 u mikroalbuminurických normotenzních pacientů s diabetem 1. typu dvouletá léčba lisinoprilem vedla k významnému poklesu albuminurie (o 50 %) a snížení rizika progrese do manifestní diabetické nefropatie. Studie JAPAN-IDDM u převážně normotenzních (82 %) diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií a proteinurií porovnávala po dobu 1,5 roku účinek imidaprilu a captoprilu s placebem. Imidapril snížil albuminurii o 41 % a captopril pouze o 6 % (naopak po placebu došlo ke vzestupu o 72 %). Mikroalbuminurie je silným prediktorem nejen manifestní nefropatie, ale také kardiovaskulární morbidity.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 62

Zdroj: