Renální komplikace chronické hepatitidy B – kasuistika

Postižení ledvin jako extrahepatální komplikace HBV infekce bylo popsáno poprvé již v roce 1971. Při HBV infekci se můžeme setkat s různými typy glomerulárních lézí (membranózní GNF, membranoproliferativní GNF, mesangioproliferativní GNF, IgA nefropatie), membranózní glomerulonefritida je z nich nejčastější. Zlepšení renálních funkcí spolu se snížením proteinurie obvykle nastává při HBeAg či HBsAg sérokonverzi, ať již spontánní či navozené léčbou.

Devětapadesátiletý nemocný byl v roce 2006 odeslán na Kliniku hepatogastroenterologie IKEM ke zvážení indikace k transplantaci jater pro cirhózu B. Z interních komorbidit byl léčen pouze pro arteriální hypertenzi. Diagnóza chronické hepatitidy B byla stanovena v roce 1995 (pozitivita HBsAg). Zdroj nákazy nebyl znám, ikterický nikdy nebyl. Biopsie jater provedena nebyla, následně nebyl nikde dispenzarizován. V dubnu 2005 byl nemocný poprvé hospitalizován pro ascites a otoky dolních končetin, byla diagnostikována jaterní cirhóza, po zahájení diuretické léčby ustoupily otoky i ascites. Hepatologem byl nemocný poprvé vyšetřen v září 2005, laboratorně byla znovu prokázána HBsAg i HBeAg pozitivita, HBV DNA byla rovněž pozitivní, bilirubin byl v normě (8 μmol/l), albumin 25 g/l, Quick 70 % normy. Sonograficky byla popsána cirhóza se známkami portální hypertenze (dilatace portální žíly, splenomegalie, ascites). Pacient zahájil terapii lamivudinem (Zeffix) v dávce 100 mg denně a byl odeslán k hospitalizaci ke zvážení transplantační léčby. Funkční pokročilostí odpovídalo onemocnění stupni B Child‑Pughovy klasifikace (9 bodů). Při předtransplantačním vyšetření byla zjištěna renální insuficience s hodnotou sérového kreatininu 181,7 μmol/l a urey 10 mmol/l. Glomerulární filtrace byla 0,63 ml/s, nebyla přítomna významná proteinurie (0,17 g/24 h), v chemickém vyšetření moči byla pozitivní bílkovina, v sedimentu pak erytrocyty 2353/μl. Vzhledem k renální insuficienci byla na místě úvaha o kombinované transplantaci jater a ledviny. V diferenciální diagnostice jsme zvažovali hepatorenální syndrom, ten byl však vyloučen přítomností proteinurie a erytrocyturie. Provedené cystoskopie a intravenózní urografie byly s normálním nálezem. Laboratorně byla zjištěna pozitivita cirkulujících imunokomplexů, protilátky ANA, ANCA a anti‑GBM byly negativní, hodnota C3 a C4 byla v normě. V úvahu připadala membranózní či jiná imunokomplexová glomerulonefritida při onemocnění jater a HBV infekci. Proto byl nemocný indikován k biopsii ledviny. Biopsie zachytila glomeruly s rozšířenou mesangiální oblastí a vyšší mesangiální buněčností, bez přítomnosti srpků, imunofluorescenčně pak byla zastižena difuzní pozitivita IgG a C3 se segmentální akcentací. Elektronová mikroskopie potvrdila četná depozita v mesangiu (viz obr.). Nález byl na základě bioptického vyšetření uzavřen jako mesangioproliferativní glomerulonefritida se sklerotizací při HBV infekci.

I přes pouze hraniční hodnotu glomerulární filtrace byl pacient zařazen do čekací listiny ke kombinované transplantaci jater a ledviny v březnu 2006. Předpokládali jsme progresi renálního poškození při podávání antivirotik (adefovir v případě rozvoje rezistence k lamivudinu) spolu s toxicitou kalcineurinových inhibitorů po transplantaci. Pacientovi byl dále podáván lamivudin a pravidelně monitorována HBV DNA. Po roce léčby lamivudinem došlo k HBeAg sérokonverzi (říjen 2006). Již tehdy klesla proteinurie a došlo ke zlepšení renálních funkcí (PU 0,08 g/24 h, S‑Cr 130 μmol/l, GF 0,87 ml/s), rovněž došlo ke zlepšení syntetické jaterní funkce, která odpovídala stupni A Child‑Pughovy klasifikace. Nemocný byl pro zlepšení renálních i jaterních funkcí z čekací listiny vyřazen a dále sledován pouze ambulantně. Po dvou letech léčby lamivudinem byl pacient převeden na entecavir z důvodu snížení rizika vzniku rezistence (Baraclude 1 mg denně). Renální i jaterní funkce byly i nadále stabilní a HBV DNA dlouhodobě nedetekovatelná.

V říjnu 2010 bylo při screeningovém sonografickém vyšetření zjištěno malé hypoechogenní ložisko (18 mm) charakteru hepatocelulárního karcinomu v pravém jaterním laloku, následně bylo potvrzeno kontrastním CT vyšetřením. Po provedení protokolárního vyšetření byl pacient zařazen do čekací listiny k transplantaci jater. Renální funkce byly uspokojivé, s hodnotou sérového kreatininu 108 μmol/l a glomerulární filtrací 0,83 ml/s. Transplantaci jater nemocný podstoupil v únoru 2011. Potransplantační průběh byl nekomplikovaný, nemocný byl propuštěn domů 16. pooperační den. Profylaxe rekurence hepatitidy B v jaterním štěpu byla zajištěna podáváním kombinace hyperimunního anti‑HBs gamaglobulinu (Neohepatect) spolu s entecavirem (Baraclude, 1 mg denně). I přes podávání takrolimu nedošlo k významnému zhoršení renálních funkcí. Nyní, více než rok po transplantaci, je funkce jaterního štěpu vynikající, nedošlo k rekurenci HBV, rovněž renální funkce jsou i nadále stabilní (S‑Cr 138 μmol/l, GF 0,80 ml/s).

Účinná protivirová léčba HBV infekce vedla u nemocného ke zlepšení syntetické jaterní funkce, a oddálila tak nutnost transplantační léčby o 5 let. Zlepšení renálních funkcí umožnilo izolovanou transplantaci jater, bez nutnosti transplantace ledviny. V dlouhodobém podávání je entecavir účinným a bezpečným lékem zejména s ohledem na renální funkce.

Medical Tribune     MUDr. Soňa Fraňková1,
MUDr. Eva Honsová, Ph.D.2, 2MUDr. Jan Šperl, CSc.1

Zdroj: Medical Tribune