Řemeslo se musí dělat pořádně

Tak zní heslo přednosty Radiologické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, jímž je prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc., EBIR, EBNI. Je nejen renomovaným odborníkem a inovátorem, ale kromě vedení kliniky zvládá organizaci pravidelných mezinárodních kursů v rámci ESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy). V první fázi rozhovoru na přelomu let 2019 a 2020 se MT zaměřila především na jeho profesní dráhu. Pak došlo k zvýšenému riziku nákazy SARS‑CoV‑2, což na čas změnilo způsob našeho života. Proto jsme panu profesorovi položili doplňující otázky.

• Pane profesore, jak se změnila práce vaší kliniky v době COVID‑19?

Vzhledem k vyčlenění části kapacit nemocnice pro pacienty s COVID‑19 nám ubylo některých skupin pacientů. Dalším důvodem byl i strach z jejich strany na běžná diagnostická vyšetření do nemocnice chodit a striktní kontroly a postup při zjišťování jejich negativity na infekci SARS‑CoV‑2.

• Co představovalo v té době největší problém?

Organizace přijímání pacientů se zkomplikovala, byly logicky vyžadovány testy, na jejichž výsledek se zhruba den čekalo. Rovněž provádění výkonů ve dvojím ochranném oblečení včetně dvojitého krytí očí významně omezuje komfort personálu, ale i například zrakovou orientaci.

• Jak bude na podzim fungovat CIRSE a ESMINT a jejich kursy?

To nelze nyní vůbec předvídat, oba tyto evropské kongresy se budou konat s připojením účastníků na dálku po internetu. Náš pražský kurs bychom rádi uspořádali prezenční formou. Vzhledem k tomu, že naprostá většina účastníků je ze zahraničí, sondujeme, jaký by byl zájem cestovat na pět dní do Prahy.

• Měli jste mezi svými pacienty nemocné s iktem v důsledku hemostatické poruchy při infekci SARS‑CoV‑2?

Pacientů s ischemickým iktem bylo jako obvykle, ale nemocní s COVID‑19 mezi nimi nebyli. Převládaly běžné příčiny ischemických iktů.

• Co si z krizové situace odnesete do budoucnosti? Distanční popis? Metodiku dezinfekce přístrojů a ochrany pracovníků?

Naše situace se nedala srovnat s tím, co jsme viděli u známých kolegů například v Itálii, kde některé nemocnice v Miláně doslova explodovaly pod náporem pacientů. Do budoucna se jistě zvýší podíl distančního vzdělávání formou webinářů, což se již děje, schůze budou probíhat rovněž formou videohovorů, připravujeme výuku po internetu, a to včetně psaní testů a zkoušek studentů. Co se týče možné infekce, náš personál pravidelně cvičil postupy oblékání a svlékání jednotlivých vrstev.

• Proč jste si zvolil radiologii za svou specializaci?

Po absolvování studia v roce 1983 vyzvalo vedení fakulty několik mladých lékařů na základě prospěchu k interní aspirantuře. Vybral jsem si radiologii, kterou tenkrát vedl radiodiagnostik profesor Leo Steinhart. Do oboru tenkrát patřila radiační onkologie, radioterapie a nukleární medicína.

Téma mé aspirantské práce byl Vývoj katetrizačních metod velmi malých tepen. Cílem bylo vyvinout československý mikro‑katetr, který by měl předem definované vlastnosti. Dnes je vše již překonáno, ale tenkrát se nám podařilo vývoj katetru dotáhnout do úspěšné realizace. Práci jsem obhájil. Aspirantská práce mě inspirovala, a tak jsem začal řešit otázku, jak katetrizovat mozkové tepny. S různou intenzitou se této problematice věnujeme dodnes.

Oddělení intervenční radiologie a později Kliniku radiologie vedu od roku 1992.

• Můžete podrobněji vysvětlit, čím se v této oblasti zabýváte?

Jde o obor, který se jmenuje intervenční neuroradiologie. V mnoha zemích jde o samostatný specializační obor, který je završen evropským diplomem. Patřím k evropským examinátorům a vedu kurs léčby ischemických mozkových příhod, který se koná v Praze. Naše práce vyžaduje spolupráci s neurology a neurochirurgy. Ve své kariéře jsem potkal kolegy, od nichž jsem se hodně naučil. Jedním z nich byl například neurochirurg docent Jiří Náhlovský, jako druhou bych jmenoval neuroložku docentku Dagmar Krajíčkovou.

• Jde tedy především o léčbu cévních mozkových příhod?

Se zahájením radiointervenční léčby cévních mozkových příhod se zcela změnila naše praxe. V současnosti se cévní mozkové příhody léčí katetrizační léčbou intervenčními radiology i v celém Česku. Ve všech komplexních cerebrovaskulárních centrech, jejichž součástí jsou angiografická oddělení, by měl být instalován odpovídající angiografický přístroj a zavedena nepřetržitá služba intervenčními radiology. Počet ošetřených rok od roku stoupá. V současnosti provádíme v Hradci Králové ročně 250 až 300 neuroradiologických intervencí, z čehož podstatnou část tvoří právě léčba ischemických cévních mozkových příhod.

• Jak byste hodnotil situaci v ČR ve srovnání s jinými státy Evropy?

Potěšitelné je srovnání počtu léčených pacientů s akutní mozkovou ischémií v důsledku uzávěru velké mozkové tepny na jeden milion obyvatel, kde patříme mezi několik prvních zemí v Evropské unii a na světě. Třeba ve Velké Británii požadovali lékaři za tyto výkony vyšší odměny, zatímco v ČR to provádějí lékaři za stejné peníze jako kdy před tím, a navíc ze stejného rozpočtu jako před rokem 2015 ošetří více pacientů. V sousedním Polsku ještě i dnes mají problém s proplácením těchto výkonů pojišťovnami, přestože mají nejvyšší stupeň doporučení a evidence v rámci evropských směrnic. Víme například, že pacienti nad 80 let po iktu nemají takový benefit z léčby jako mladší, což je obecný jev. I přes to a další nároky na organizaci léčby, logistiku pacientů, je tato léčba jedna z nejúspěšnějších, což vyjadřuje NNT: musíme léčit 2,5 pacienta, abychom vykázali jednoho pacienta bez následků iktu. Není to patnáct nebo dvacet jako u jiných nemocí, jejichž léčba je považována za efektivní, ale je to dva a půl. To znamená, že po neuroradiologické intervenci dopadne téměř padesát procent pacientů velmi dobře. Výsledky však velmi záležejí na spolupráci neurologů, záchranné služby, neurochirurgů a rehabilitační péče s intervenčními radiology. Existují již i vzdělávací projekty, které usnadňují diagnostiku v prvním kontaktu a které jsou navíc podpořeny Ministerstvem zdravotnictví ČR. Výsledky iktové péče závisejí především na její dostupnosti, organizaci a centralizaci, a především na personálním osazení takových center nejen zkušenými lékaři, ale i sestrami a rentgenovými asistenty. Ti všichni v dostatečném počtu musejí zajištovat všechny články řetězce péče nepřetržitě a co nejrychleji. V Česku se to podařilo zorganizovat.

• V posledních letech se rozšířilo terapeutické okno, kdy je léčba pacientů s iktem smysluplná. Co to v praxi znamená?

Čas do intervence je historicky uváděn pro standardizaci diagnostiky a léčby. Dnes již víme, že každému pacientovi utíká čas jinak v závislosti na kvalitě postranního mozkového řečiště. V současnosti převládá konsensus „léčitelnosti“ do šesti hodin od prvních příznaků. Tato hranice však byla zvolena arbitrárně. Podle provedených studií se okno pro intervenci pohybuje kolem sedmi hodin. Do této doby by mělo dojít ke kvalitnímu zobrazení krevního zásobení mozku, abychom se mohli rozhodnout, zda můžeme pacientovi prospět. Provádíme nativní CT a CT angiografii, k tomu ještě přistupují po šesti hodinách od vzniku příznaků perfuzní metody, abychom mohli zhodnotit kvalitu regionálního cévního zásobení mozku. Tyto metody však vycházejí z výpočetních modelů a nemusejí přesně reflektovat skutečný stav. Proto k nim přistupujeme s opatrností, abychom z léčby zbytečně nevyloučili nemocného, kterému bychom mohli intervencí pomoci. Většinou se řídíme známkami akutní ischémie mozku na nativním CT a pak hledáme na CT angiografii místo poruchy. V současnosti můžeme podle studií léčit radiointervenčními metodami vybrané pacienty do 24 hodin. Přínosná by byla i magnetická rezonance, která se používá v zemích, kde se do zdravotnictví investuje více prostředků tímto směrem. Magnetická rezonance přináší přesnější zobrazení mozkového parenchymu. Otázkou však je, jak se výsledek promítne do rozhodování, jak budeme k pacientovi přistupovat. Na toto téma zatím nebyly provedeny klinické randomizované studie.

• Je radiointervenční léčba iktů nákladově efektivní?

Problém je v tom, že fakultní nemocnice nefinancují rehabilitaci a velkou část nákladů na péči pacienta po iktu nese rodina. Zatím nejsou provázány rozpočty na sociální péči a na péči zdravotní. Výkony intervenční neuroradiologie jsou finančně velmi náročné. Kdybychom připustili ideu, že existují jenom „jedny peníze“, pak by naše péče vyšla jako velmi rentabilní. Kritická analýza spolehlivých dat sebraných v Česku by to jistě potvrdila.

Je to přesně podle hesla Když to nemůžeme změřit, pak to nemůžeme zlepšit. Zkušenosti a dílčí studie hovoří o tom, že investice do monitorování efektivity péče se vrátí. Na druhé straně je však třeba varovat před povrchními analýzami, jejichž zveřejňování má stejný efekt jako například povrchní studium historie. Takové analýzy mohou být zavádějící.

• Ischemické cévní mozkové příhody však nejsou jedinou neurologickou diagnózou, kterou léčíte?

Léčíme mozková aneurysmata, kdy pacient přijde s krvácením z ruptury. Mnoho takto akutních pacientů se nedočká převozu do nemocnice. Ti, co přežijí, jsou léčeni endovaskulárně. Tato metoda poskytuje o osm až deset procent lepší klinické výsledky než neurochirurgická, což je potvrzeno prospektivními randomizovanými studiemi. Irská studie prokázala, že výskyt těchto mozkových krvácení se snižuje, což si vysvětlují poklesem počtu kuřáků. Prokázalo se, že kouření je nezávislý faktor pro rupturu mozkového aneurysmatu.

• Další oblastí, kde jste se zapsal do historie evropské intervenční radiologie, je hepatologie. Jak jste se ke katetrizační léčbě portální hypertenze dostal?

V roce 1991 mě profesor Leo Steinhart doporučil na studijní pobyt, tzv. fellowship, na univerzitu v Portlandu. Tam v té době pracoval plzeňský rodák, profesor Josef Rösch, který založil Ústav intervenční radiologie Charlese Dottera v Portlandu a který se věnoval experimentální intervenční radiologii. V té době na tomto pracovišti vyvíjeli potahované stenty (stentgrafty) především pro použití u pacientů s aneurysmatem břišní aorty. Metodika se pak rozšířila i na ošetření hrudní aorty a nyní ji lze využít i pro transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Časem (v roce 2001) byl do praxe uveden sofistikovanější stentgraft.

Po většinu času jsem v Portlandu pracoval na sále. Byl jsem v kontaktu s nejerudovanějšími odborníky té doby. Měl jsem možnost účastnit se i výzkumné experimentální práce. Když jsem se po roce pobytu v Portlandu vrátil do Hradce Králové, byl jsem schopný si vyrobit vlastní stent a některé katetry.

• A co následovalo po návratu do Hradce Králové?

Měl jsem štěstí na spolupráci s gastroenterologem a hepatologem profesorem Petrem Hůlkem, který katetrizační metody uvedl do klinické praxe. První stenty pro TIPS jsme pletli z vodičů a zpevňovali chirurgickou nití. Výroba jednoho stentu trvala asi čtyři hodiny a ne vždy se stent hned napoprvé povedl. Metodu jsem odkoukal od Japonců v Portlandu. V současnosti je na trhu výběr z mnoha typů stentů nové generace s upraveným povrchem od renomovaných firem.

V září 1992 jsme provedli první transjugulární intrahepatální portosystémovou spojku (TIPS) jako první ve střední Evropě. Sedmasedmdesátiletá pacientka s jaterní cirhózou, která opakovaně krvácela z jícnových varixů při portální hypertenzi, žila ještě další dva roky. Při této operaci byl použit ručně „upletený“ stent, později začala tyto stenty profesionálně vyrábět hradecká firma ELLA. Při prvních dvaceti TIPS jsme používali rentgenový přístroj z roku 1963. Moderní angiografický přístroj jsme dostali v roce 1994. Výsledky TIPS se významně zlepšily po zavedení stentgraftu v roce 2001.

• Byly vaše úspěchy oceněny?

Na TIPS jsme získali granty, později i na neurointervence a intervence oxidem uhličitým. Za TIPS jsme byli oceněni jak granty, tak jsme s profesorem Alexandrem Ferkem získali cenu ministra zdravotnictví za vývoj stentgraftu pro břišní aortu. V devadesátých letech minulého století jsme zde mohli provádět výzkum na zvířatech. Časem se lepšilo i naše vybavení, získali jsme druhý sál, a tím narůstal i počet léčených pacientů.

• Nedílnou součástí vaší odborné činnosti je edukace odborné veřejnosti.

Pravidelně se zúčastňuji od roku 2001 jako vyzvaný řečník Evropského výročního sjezdu intervenční radiologie (CIRSE). Podílím se jak na organizaci, tak na zajištění kursů CIRSE akademie. V roce 2018 jsem přednesl čestnou přednášku Josefa Rösche a v roce 2020 bych měl dostat ocenění CIRSE jako „distinguished fellow“. Další mezinárodní aktivitou jsou kursy pro lékaře ze střední a východní Evropy. Měli jsme tu například 85 lékařů během 14 let, které jsme školili v provádění TIPS. Další lékaři ze zemí třetího světa se tu školili v provádění periferních angioplastik. Máme také kursy neurointervencí pro „Middle East European Neurointerventional Club“. V rámci těchto kursů předvádíme ukázky pro menší skupiny radiologů, kteří mají konkrétní požadavky na vzdělávání.

• Je znám váš přístup, že řemeslo se musí dělat pořádně. Čím ho naplňujete?

Pořádáme kursy angiografií určené českým i slovenským mladým intervenčním radiologům. Nutnost vzdělávání mladých lékařů jsem si uvědomil v průběhu pobytu v Portlandu. Viděl jsem značný rozdíl v přípravě mladých radiologů u nás a v Ústavu Charlese Dottera. Jejich postupy jsem musel dodržovat, protože z nich profituje jak pacient, tak lékař v rámci vyšší bezpečnosti při radiologických vyšetřeních a intervencích. Po sedmi letech jsem v roce 1999 napsal s docentem Hlavou knížku Angiografie, v níž zdůrazňujeme, že technické procesy v medicíně se musejí provádět optimálním způsobem, aby bylo dosaženo optimálního efektu. To znamená, že v angiografii musíme mít dobrou centraci, musíme vědět, co chceme zobrazit, musíme mít správně zavedený katetr a aplikovat dostatečné množství kontrastní látky. To je takzvané technické umění angiografie, což není vždy respektováno. „Řemeslo“ se musí dělat optimálně. Doufám, že frekventanti si odnesou základní principy precizního provádění zobrazovacích metod, zejména pokud se jedná o vyšetření nebo intervenci využívající ionizující záření. Pacient mnohdy dostává nemalou dávku záření, což je významné zvláště u mladých pacientů. Pak musíme uvažovat i o sekundárním záření, jímž je ozářen personál. Mladí nebo nezkušení lékaři více „svítí“, míněno, že více skiaskopují na tentýž výkon než zkušení lékaři. Kurs je zaměřen na získání správných návyků, což za půl dne není zcela beze zbytku možné. Součástí kursů je i předvedení technologie, která není ve všech zdravotnických zařízeních dostupná.

• Co byste přál oboru i sobě do budoucnosti?

Chtěl bych mít více mladých lékařů. Neumožňuje to nemocnice pro nedostatek tabulkových míst. Systém postgraduálního vzdělávání je zde i po mnoha letech nesrovnatelně horší než to, co jsme absolvovali před 30 lety v USA. Za běhu se mění pravidla získání atestace a systému postgraduálního vzdělávání. To nepřispívá ke stabilitě vstupu mladých lékařů do českého zdravotnictví. Určitě to je jedním z častých důvodů odchodu mladých lékařů do zahraničí. Rád bych ještě pár lékařů vycvičil. Mladí lékaři jsou to, co je v medicíně nejcennější.

• Co by přivedlo lidi do oboru?

Intervenční radiologie má blízko k chirurgii – mají o ni zájem lékaři, kteří zde uplatní své dovednosti. Podobně jako při týmových hrách se musejí umět často i rychle rozhodnout, odhadnout situaci a bedlivě sledovat stav pacienta. Musejí umět s pacientem promluvit. Ne nadarmo se říká, že takový lékař je nejlepší sedativum. Přestože nyní máme standardizovanou medicínu, i ta často profituje z lékařů, kteří dokážou pracovní tým získat pro hru. To mohou být i osobnosti, za kterými mladí lékaři půjdou do učení. Další prostor ke zlepšení vidím v uvážlivém nákupu špičkových technologií. Nicméně v budoucnosti však bude ve zdravotnictví klíčovým problémem pracovní síla.

• Čeho byste se ve svém oboru rád dočkal?

Mezi technické sny patří trojrozměrná navigace endovaskulárních výkonů. Již využíváme tzv. 3D angiografii k navádění v mozkových tepnách, axiální zobrazení a zobrazení v libovolných rovinách zvláště ke kontrole uložení intrakraniálních stentů a flow‑diverterů. Dále by to měly být vstřebatelné stenty, ty stávající zatím nevedou k lepším výsledkům ohledně průchodnosti, a pak zvláště stenty, které nevyžadují následnou antikoagulační léčbu. V řadě věcí jsme již na dobré cestě, ale bude nutné tyto metody ještě zlepšit.

U mladých adeptů oboru v Česku bych rád viděl více nadšení pro vědu, která vždy vyžaduje i část volného času. Jsem asi dost kritický, protože jsem se pohyboval vždy, ať již v hradecké nemocnici, nebo i v zahraničí, v týmech lékařů doslova medicínou žijících.

Rozhovor byl realizován v rámci spolupráce se společností Philips.

Zdroj: MT