Rehabilitace pacientů po amputaci dolní končetiny

Nemocný po amputaci na dolní končetině (DK) pro diabetickou nebo ischemickou gangrénu je postaven před velký životní zlom, s nímž se vyrovnává každý individuálně. Metodika přípravy k oprotézování a výcviku užití protézy je náročná na kondici pacienta a na jeho schopnost přizpůsobit se změněným pohybovým možnostem po amputaci končetiny, výkonnost kardiovaskulárního aparátu a předchozí pohybové schopnosti nemocného. Představa některých kolegů z chirurgických oborů, prezentovaná amputovaným pacientům, že dostanou protézu a budou zcela bez potíží mobilní, je zavádějící, staví nás do nepříznivého postavení, kdy se pacient po amputaci setká s tvrdou realitou obtížnosti zvládnutí mobility na protéze.

Úvodem je dobré připomenout, že pracujeme s polymorbidními pacienty, kteří jsou někdy na hraně svých fyzických schopností, a často až u nás dochází k depresivnímu zjištění nemožnosti zátěž související s používáním protézy zvládnout.

Příprava pacienta k oprotézování začíná od prvních dnů hospitalizace. Zpočátku je rehabilitace zaměřena na otužení pahýlu, jeho tvarování, případně zlepšení rozsahů pohybů v kloubu. Postupně se začíná s vertikalizací, výcvikem mobility v bradlech, u madla a nakonec s pomocí francouzských berlí (FB). Dále se posilují svaly pahýlu, celková kondice a síla horních končetin (HK), potřebná k opoře o berle.

Po celou dobu hospitalizace se věnujeme intenzivní péči i o zachovalou nosnou končetinu, využíváme všech možností fyzikální terapie ke zlepšení jejího prokrvení, svalové síly, zlepšení senzitivity. Zajišťujeme sekundární prevenci u syndromu diabetické nohy. Spolu s protetikou zajišťujeme předpis a vybavení protézou, případně i ortopedickou obuví na nosnou DK.

Složení rehabilitačního týmu

V rehabilitačním týmu má v přípravě k oprotézování každý člen své místo.

Rehabilitační lékař koordinuje péči o pacienta, kontroluje stav pahýlu i zachovalé končetiny, hodnotí fyzické schopnosti, zdatnost kardiovaskulárního systému, příp. vedlejší projevy rehabilitace (bolesti, reflexní změny měkkých tkání), posuzuje interní limity – dušnost, kolísání krevního tlaku, stabilitu glykemického profilu, stav kognitivních funkcí potřebných k pochopení ovládání protézy a manipulace s ní.

Fyzioterapeut pečuje od počátku o jizvu, svalový tonus pahýlu, zaučuje pacienta v otužování pahýlu, vede kondiční výcvik, nacvičuje vertikalizaci a mobilitu s oporou o bradla, pevné madlo či labilní oporu – tedy dle schopnosti pacienta oporu v chodítku či o FB.

Po převzetí protézy se zaměřuje na výcvik mobility metodickou řadou od chůze v bradlech po exteriér, případně zvládnutí pádů a dalších životních situací (nastupování do autobusu apod.)

Ergoterapeut nacvičuje základní mobilitu (přesuny pacienta z mechanického invalidního vozíku na lehátko) a soběstačnost (oblékání, hygienu, přesuny na WC). Velká část výcviku je vedena k vertikalizaci s oporou o pahýl, kdy využíváme cvičné nafukovací protézy. Po převzetí protézy a zvládnutí mobility na ní se pak ergoterapeut zaměřuje na výcvik běžných denních aktivit s protézou – tedy manipulaci s předměty ve cvičné kuchyni, případně výcvik vaření, nakupování a další.

Ergoterapeut se též velkou měrou podílí na edukaci rodinných příslušníků, vede ergodiagnostiku a ergotesting potřebný k dovybavení domácího prostředí kompenzačními pomůckami.

Zdravotní sestra zajišťuje péči o jizvu, převazy, bandážování – několikrát denně k zajištění formování pahýlu před stavbou protézy. Podílí se na nácviku běžných denních aktivit z mechanického invalidního vozíku – mobilita, přesuny, polohování, oblékání a kontroluje stav nosné končetiny (otoky, poruchy prokrvení).

Protetický technik odebírá měrné podklady ke stavbě protézy, konzultuje s ošetřujícím lékařem, příp. fyzioterapeutem vhodný typ protézy, následně staví protézu, kterou po zkoušce předává pacientovi, a dále během rehabilitace případně upravuje lůžko protézy.

V případě psychické alterace a obtížného zvládání psychické zátěže při rehabilitaci je pacientovi nabídnuta terapie klinického psychologa. Pokud to situace u pacientů se změněnou mobilitou vyžaduje, je mu též poskytována služba sociální pracovnice, která pomáhá rodině v orientaci v možnostech dalšího sociálního řešení (umístění v domově důchodců, pečovatelských domech apod.)

Očekávané výsledky RHB péče u pacientů po amputaci

Hospitalizace je ukončena po zvládnutí mobility pacienta na protéze s pomocí francouzských berlí v prostoru, ideálně pro aktivitu 3 (tedy samostatná mobilita v exteriéru). Větší část našich pacientů však zvládá jen mobilitu 2 – tedy samostatnou mobilitu v interiéru.

Pacient, který je vybavován u nás, projde vždy velmi pečlivým hodnocením k určení vhodného typu protézy a vhodnosti vlastního vybavení. Část nemocných, která projde kondiční přípravou, není k oprotézování doporučena, mnohdy pacient sám posoudí velkou fyzickou zátěž potřebnou k mobilitě na protéze a od oprotézování ustupuje. Pacienti jsou od počátku vedeni v nácviku chůze na cvičných protézách, aby fyzickou zátěž otestovali a zjistili, zda je vybavení pro ně přínosné. Ke každému nemocnému je třeba přistupovat přísně individuálně a ukázat mu situace, ve kterých mu protéza pomůže a kde naopak bude výhodnější mobilita na mechanickém invalidním vozíku.

Závěr

Celodenní mobilita na protéze je možná pouze u zlomku polymorbidních pacientů, a to většinou po amputaci v bérci. Pro převážnou většinu pacientů je po amputaci hlavním prostředkem k pohybu mechanický invalidní vozík. Zvládnutá mobilita na protéze je omezena jen na určitý časový úsek během dne, spíše jako zachování vertikály a kondiční cvičení, případně ke krátkým procházkám v bezbariérovém prostředí. Mobilita na protéze u těchto pacientů nevede k usnadnění denních aktivit či soběstačnosti, ta je podstatně lépe zvládnutelná za použití mechanického invalidního vozíku.

Zdroj: