Regulací je méně, přesto zůstávají problematické

Pojišťovny tvrdí, že regulační srážky vůči lékařům jsou dnes minimální. Ve skutečnosti i nyní mají lékaři pocit, že kvalitní péče o pacienty se jim finančně nevyplatí. Stěžují si také na to, že jim nejsou dostatečně známa pravidla, na základě jakých pojišťovna sankce uplatňuje. Za pravdu jim dávají i právníci. „Pojišťovna nemůže uplatňovat či neuplatňovat regulaci dle libovůle, stejně jako finanční úřad nemůže odpouštět daňové nedoplatky, jak a komu si usmyslí,“ poznamenává JUDr. Ondřej Dostál. Právník Sdružení praktických lékařů Mgr. Jakub Uher zase upozorňuje, že řada lékařů do sporu s pojišťovnami nejde ze „strachu z odvetných akcí“.

„Pojišťovna mi oznámí, že jsem překročil limity, a dá mi finanční srážku. Ta se strhává z další faktury nebo faktur. Když chci konkrétně sdělit, kde jsem moc léčil, nechtějí mi to zpočátku říci. Když hodně tlačím a požádám o přehled nejdražších pacientů, po nějaké době mi je neochotně pošlou. Já pak napíši k jednotlivým pacientům svůj komentář a očekávám, že se se mnou bude revizní lékař o těchto případech bavit. Ale nic takového se neděje. Pojišťovna mi pouze obecně sdělí, že mi něco uznala, něco ne. Pojišťovna se chová jak panstvo a doktor je jako bezzemek,“ popisuje své negativní zkušenosti s pojišťovnou pražský praktický lékař MUDr. Petr Bouzek. (Celý komentář lékaře k problému regulacím poskytovatelů zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven čtěte na straně B2.)

Také MUDr. David Halata ze Vsetínska si myslí, že pojišťovny nemotivují lékaře ke kvalitní péči, spíše naopak. „Zdravotní pojišťovny sledují průměrné náklady lékaře na jednoho pacienta.

Lékaře s nízkými a nejnižšími náklady dokonce ještě finančně odmění bez jakékoli snahy sledovat, jak kvalitní tato poskytnutá péče byla. Skutečně dobře pracujícího lékaře s nutně vyššími průměrnými náklady pokutují. Mnohdy je pak výhodnější ordinovat co nejméně a získat pak ještě za to bonus od pojišťovny.“

Všeobecná zdravotní pojišťovna ale oponuje, že na základě dohod s Českou lékařskou komorou je vůči lékařům v otázce regulací mnohem vstřícnější. „Pro vyúčtování za rok 2014 přislíbila VZP, že k regulacím přistoupí stejně vstřícně jako v předchozím roce. Důvodem je, že ambulantní segment následuje doporučení pojišťovny ve formě pozitivních listů na léky a pomáhá tak VZP šetřit. Je to už třetí rok v řadě, co pojišťovna neprovádí žádné regulace za léky.“

Právník JUDr. Ondřej Dostál však poukazuje na to, že dohoda pojišťovny s Českou lékařskou komorou je z právního hlediska zcela špatná. „VZP nakládá s penězi pojištěnců, a to nikoli dle libovůle, ale dle závazných právních předpisů. Podle těch, které platily v roce 2013 (úhradová vyhláška), je povinna uplatnit regulaci vždy, pokud jsou překročeny vyhláškové limity a současně není prokázáno, že je dána některá z výjimek. Pojišťovna nemůže uplatňovat či neuplatňovat regulaci dle libovůle nebo dle dohod s různými spolky, stejně jako finanční úřad nemůže odpouštět daňové nedoplatky, jak a komu si usmyslí,“ poznamenává JUDr. Dostál.

Pětatřicet zregulovaných lékařů za celkem 18 milionů korun

Podle informací Všeobecné zdravotní pojišťovny je počet regulací v posledních letech velmi malý. „V roce 2013 uplatnila pojišťovna regulaci pouze u 35 poskytovatelů ambulantní péče. Ve třech případech šlo o praktické lékaře, regulováni byli tři gynekologové a 29 poskytovatelů specializované ambulantní péče,“ odpověděl na dotaz Medical Tribune mluvčí Oldřich Tichý s tím, že nejvíce regulací se týkalo genetiků. Mluvčí pojišťovny dále vysvětluje, na základě jakého klíče byli právě tito regulovaní lékaři vybráni: 

„VZP neregulovala žádného poskytovatele, který překročil limit o méně než 200 000 korun. U těch poskytovatelů, kteří limit překročili o více než 200 000 korun, posuzoval oprávněnost překročení limitu rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Na základě tohoto posouzení bylo následně rozhodnuto, že VZP přistoupila k regulacím u konkrétních 35 poskytovatelů,“ odpovídá Oldřich Tichý.

Z podkladů pojišťovny je zřejmé, že celková hodnota uplatněné regulace v předloňském roce byla 18,5 milionu korun. Je zajímavé, že na jednoho poskytovatele tak v průměru vychází půlmilionová pokuta za překročení regulací. Zůstává také nejasné, jakým způsobem probíhají smírčí řízení mezi lékaři a pojišťovnou a jak tato řízení nakonec dopadají.

SPL: Odůvodnění nákladů na péči je v praxi složité

Sdružení praktických lékařů potvrzuje, že v posledních letech je počet uplatněných regulací vůči praktikům poměrně nízký. „Případů regulací je v segmentu praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost v posledních letech naprosté minimum. V současnosti řešíme dva případy regulací za rok 2013. Jde o regulace na vyžádanou péči – tedy laboratorní vyšetření a komplementární vyšetření,“ odpovídá na dotaz MT právník sdružení Mgr. Jakub Uher.

Lékař, kterému je vyměřena regulace, má sice možnost péči odůvodnit, ale v praxi je to podle Mgr. Uhra velmi obtížné a náročné. „Vzhledem k tomu, že nejde o jeden konkrétní úkon, indikaci či předpis léku, je to tak, že musí být odůvodněna minimálně péče ve finančním vyjádření odpovídající překročení limitu. Pokud lékař odůvodnění provede, pak je v zásadě na zdravotní pojišťovně, zda odůvodnění uzná, či je uzná alespoň zčásti. Potom už je řešením pouze soudní spor, který je ovšem časově náročný a řada lékařů jej nechce absolvovat s obavou z ‚odvetných akcí‘ ze strany pojišťovny,“ upozorňuje právník SPL.

JUDr. Dostál v rozhovoru na straně B2 uvádí případy úspěšných soudních sporů: „Nejznámější z těchto případů byla žaloba ambulantní lékařky řešená Ústavním soudem v roce 2008, ve které lékařka dosáhla úspěchu, byť po značné době, a to nejen pro sebe, ale nepřímo i pro své kolegy. Obdobného výsledku se podařilo dosáhnout jiným poskytovatelům před Nejvyšším soudem. V nedávné době se vyskytlo velké množství žalob na omezování úhrad ze strany poskytovatelů sociálních služeb nabízejících též zdravotní péči, ve kterých poskytovatelé dosáhli značných úspěchů, vedoucích posléze k relativně výhodnému kompromisu s VZP,“ poznamenává právník.

Zdroj: Medical Tribune