Refrakční chirurgové aktualizovali svá doporučení
V příjemném prostřední pražského Hotelu Grandior se ve dnech 20. až 21. května konal 14. mezinárodní kongres České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie. Soustředili jsme se na diskusní panel, jehož úkolem bylo prodiskutovat s odbornou veřejností návrhy ke Klinickému konsensu pro výkony v refrakční chirurgii, připravenému prof. MUDr. Pavlem Kuchynkou, CSc., FCMA, přednostou Oftalmologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a předsedou České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP. Hlavním cílem setkání bylo doplnit návrh o připomínky a posunout ho k publikaci v Československé oftalmologii, plánované na konec roku 2016. Druhá část panelu byla věnována doplnění Standardů pro diagnostiku a léčbu katarakty.
Profesor Kuchynka v úvodu vysvětlil okolnosti vedoucí ke vzniku konsensu. Hlavním podnětem k jeho vytvoření byl kongres pořádaný před dvěma lety, kde se objevily různé názory například na přípravu pacienta před refrakční operací nebo na výběr vhodné nitrooční čočky. Profesor Kuchynka v této souvislosti připomněl, že doporučení pro lékaře mohou mít různá označení a rozdílnou právní závaznost. V České republice se kromě konsensu můžeme setkat ještě s léčebnými standardy nebo doporučenými postupy. Doporučené postupy (DP) uvádějí takové metody, které by měly zajistit optimální péči o pacienta. Jsou založeny na prokázaných medicínských důkazech a na současných vědomostech o prevenci, diagnostice a terapii. Obsahují i poměr riziko/benefit a efektivnost nákladů. Jsou vydávány lékařskými společnostmi ČLS JEP nebo státními organizacemi, jako je MZ ČR. Lékaři a poskytovatelé zdravotní péče je musejí znát a dodržovat. Vzhledem k novým vědeckým poznatkům a novým zkušenostem z klinické praxe jsou doporučené postupy neustále doplňovány a revidovány. Česká oftalmologická společnost vydala zatím pouze jedny DP, a to Oční vady a onemocnění u dětí. Na rozdíl od DP je konsensus názorovou shodou skupiny význačných zdravotnických odborníků na dané téma. Používá se v případě, že je důkazů málo nebo jsou nejednoznačné. Cílem představeného konsensu byla shoda odborníků o současných postupech týkajících refrakční chirurgie a zpracování informace o indikacích, předoperačních vyšetřeních, vlastním zákroku a pooperační péči. Jeho používání by mělo směřovat ke zlepšení výsledků operativy, snížení počtu komplikací a zvýšení spokojenosti pacienta. Konsensus není závazným dokumentem ve smyslu právním, protože neobsahuje hodnoticí kritéria kvality péče. Nezabývá se také nákladovou efektivitou a jeho součástí nejsou informace pro pacienty. Je určen chirurgům a lékařům pracujícím v zařízeních, kde se refrakční zákroky provádějí.
Nový Klinický konsensus pro výkony v refrakční chirurgii je ve finiši
Na dotazy položené moderátorem diskuse profesorem Kuchynkou odpovídali jak lékaři odborného panelu prim. MUDr. Pavel. Stodůlka, Ph.D., prim. MUDr. Pavel Studený, Ph.D., a prim. MUDr. Pavel Novák, tak odborníci z pléna. Povšimněme si těch momentů, které vzbudily největší ohlas a rozproudily živou diskusi. To byl především případ definice refrakční chirurgie a typů refrakčních vad. Odborníci zastoupení v panelu se shodli na tom, že se jedná o terapeutický zákrok, který je ve většině zemí chápán jako nadstandard nehrazený z běžného zdravotního pojištění. „Je však otázka, kdo má platit péči v případě, že po tomto výkonu dojde ke komplikacím,“ konstatoval profesor Kuchynka. Z auditoria vzešlo několik příspěvků, jejichž hlavním tématem bylo, kde je hranice mezi zdravotní vadou a nemocí a zda mají oční chirurgové usilovat o proplácení refrakčních výkonů zdravotní pojišťovnou. Na jedné straně zaznělo, že refrakční vady mají číslo diagnózy a podle toho by k nim také měla přistupovat pojišťovna. Na straně druhé byl vyřčen názor, že refrakční chirurgie je jakousi plastickou chirurgií očního lékařství. Oční chirurgové by se tedy měli sjednotit v názoru, že tyto vady jsou zdravotním defektem, nikoli nemocí, protože nevykazují žádné anatomické, fyziologické a histologické změny ohrožující zdraví pacienta. K jejich odstranění lze kromě levnějších metod použít i dražší refrakční zákrok. Je tedy otázkou, zda je správné, aby si pacienti zákroky platili sami včetně nákladů na léčbu komplikací. Na rozdíl od operací dospělých vykazuje dětská operativa zcela jiné parametry a u ní je úhrada zdravotní pojišťovnou zcela namístě. Refrakční chirurgie se dynamicky vyvíjí a je velmi pravděpodobné, že i pohled na refrakční vady bude třeba v budoucnu revidovat. Odborný panel i plénum se shodly na seznamu výkonů prováděných na rohovce, předoperačních vyšetřeních, indikacích a kontraindikacích jednotlivých laserových výkonů i nitroočních výkonů. Pokud auditorium diskutovalo u některých výkonů o počtu dioptrií, u kterých je doporučeno zákrok provádět, bylo zdůrazněno, že konsensus vychází ze standardů zahraničních odborných společností a běžných indikací podpořených dlouhodobými výsledky a širokospektrými výsledky. Konsensus má charakter doporučení a není závazný. Navíc lze předpokládat, že se bude stále aktualizovat.
Aktualizace Standardu pro diagnostiku a léčbu katarakty dospělých
Profesor Kuchynka doporučil doplnit do tohoto standardu pro diagnostiku a léčbu katarakty dospělých předoperační přípravu, jež v původním znění chybí. Předoperační příprava zahrnuje profylaxi infekce prostřednictvím 5–10% povidon‑iodinu aplikovaného na kůži víček, do okolí oka a do spojivkového vaku před operací a instilaci fluorochinolových antibiotik druhé až čtvrté generace, aminoglykosidů či kombinace antibiotik jeden až tři dny před operací nebo těsně před operací. Předoperační příprava se také snaží zabránit vzniku cystoidního makulárního edému (CME) pomocí nesteroidních antiflogistik a kortikosteroidů nebo jejich kombinací. Je doporučována zejména u pacientů po uveitidách, s diabetickou retinopatií, u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací, s epimakulární membránou, po předchozí vitrektomii nebo pooperačním CME v druhém oku. Zatímco efekt předoperační antibiotické přípravy je zpochybňován a názory na použití antibiotik se různily, přínos nesteroidních antiflogistik, zejména pak nepafenacu, a jejich kombinace s kortikosteroidy v profylaxi CME je jednoznačný a byl všemi schválen. V rámci operační techniky byla do textu doplněna intrakamerální aplikace cefalosporinového antibiotika (cefuroxim) a pooperační farmakologická léčba. Pooperační farmakoterapie je totožná s předoperační přípravou, zahrnuje stejné skupiny antibiotik, nesteroidních antiflogistik a kortikosteroidů či kombinací a je rozšířena pouze o některé komplikace. Navrhovaná délka pooperační terapie je u nekomplikovaných operací tři týdny, jinak může trvat až několik měsíců, ale podle pléna může být u nekomplikovaných zákroků zkrácena. V závěru zaznělo poděkování profesoru Kuchynkovi za přípravu obou materiálů i moderování diskusního fóra.
Oprávněnost doplnění nesteroidních antiflogistik do standardů potvrdil ve své přednášce v bloku o pooperační léčbě katarakty i as. MUDr. Pavel Němec z Oční kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze. Uvedl, že incidence CME se zavedením moderních operačních postupů a s pooperační aplikací nesteroidních antiflogistik výrazně klesá. „Množství studií potvrdilo, že topicky podávané NSAID významně stabilizují zrakové funkce u rizikových skupin pacientů, ať už předoperačně, nebo v pooperačním období. Tyto zkušenosti jsou východiskem pro studie doporučující preventivní podávání NSAID po operaci katarakty, minimálně u pacientů s vyšším rizikem rozvoje CME,“ řekl MUDr. Němec. V moderní refrakční chirurgii lze použít nepafenac 0,3% (Nevanac) v dávkování 1× denně, který je prvním nesteroidním antiflogistikem používaným v kataraktové chirurgii v tomto dávkování. Význam podávání nepafenacu byl potvrzen i observační studií Oční kliniky Ústřední vojenské nemocnice a především klinickou studií Impact of Nepafenac 0.1% on macular thickness and visual acuity in diabetics (Rozsíval P et al., 2015), která statisticky významně prokázala klinické výhody 0,1% nepafenacu v prevenci CME a udržení zrakové ostrosti u diabetiček po operaci katarakty.
Zdroj: