Reforma zdravotnictví – v čem se lze poučit od Nizozemska

Česká lékařská komora ve spolupráci s firmou Pekos a Golf resortem Kaskáda uspořádala 26. ledna tohoto roku v prostorách posledního z organizátorů v blízkosti Brna bohatě navštívěný odborný seminář, věnovaný problematice zdravotnických reforem. Nejprve ředitel odboru zdravotního pojištění nizozemského ministerstva zdravotnictví, sociálních věcí a sportu pan Gert Klein Ikking, MA, prezentoval průběh a výsledky již dokončené reformy zdravotnictví v Nizozemsku, poté poradce ministra zdravotnictví ČR dr. Pavel Vepřek rekapituloval dosavadní výsledky i chystané kroky reformních snah v českém zdravotnictví a zamýšlel se nad tím, co lze převzít z nizozemských zkušeností.

Hlavní principy reformy nizozemského zdravotnictví z dřívějšího na nynější systém popsal a hlavní rysy jeho současného fungování charakterizoval Gert Klein Ikking, MA. Působí na nizozemském ministerstvu zdravotnictví, sociálních věcí a sportu od roku 1985; v roce 2000 zde byl jmenován ředitelem útvaru pro zdravotnickou reformu, již také se svým týmem v letech 2000 až 2006 uskutečnil. V roce 2006 se stal na témže ministerstvu zástupcem ředitele a v roce 2008 ředitelem odboru zdravotního pojištění; zodpovídá za organizaci, finanční hospodaření a supervizi systému zdravotních pojišťoven v Nizozemsku.

Reformu si vynutila situace

 Nizozemsko má dnes téměř 17 milionů obyvatel, jimž při dnešním uspořádání zdravotnického systému slouží zhruba stovka nemocnic, včetně osmi univerzitních, cca 16 000 lékařů specialistů a 8 000 praktických (rodinných) lékařů. Všechny nemocnice jsou, a to již po staletí, privátní, ale neziskové; získané prostředky nejsou rozdělovány akcionářům, nýbrž využívány zpětně k rozvoji zdravotnických zařízení. Financování se děje převážně formou analogickou našemu systému DRG, zatím jen do určitého stropu, který by však v nejbližší době měl být zrušen. Snahou je poskytovat úhradu nikoli za výkon samotný, nýbrž za výsledek léčby. V zemi v současnosti funguje 21 zdravotních pojišťoven, přičemž celkově se na zdravotnictví vynakládá přibližně 61 miliard eur (10 % hrubého domácího produktu).

Dřívější zdravotnický systém byl silně regulovaný a téměř socialisticky, plánovitě řízený vládou (ta pomocí rozpočtů rozhodovala, kolik, kde a za kolik se poskytne), současně však šlo o značně fragmentovaný trh se zdravotnickými službami, v němž měly různé pojišťovny různé pojistné plány pro sociálně slabší i bohatší, pro starší občany atd.). První reformní snahy se proto objevily již v osmdesátých letech minulého století, situace však tehdy zdaleka nebyla dostatečně kritická, aby si reformu vynucovala. Teprve na přelomu tisíciletí začala diskuse o potřebě reforem dostávat zcela konkrétní podobu, vynucenou zejména stále se prodlužujícími pořadníky a čekacími listinami na nejrůznější výkony. Do popředí vstupovalo poznání, že vláda a stát nejsou ti nejmoudřejší, a nemohou tedy vše řídit, že takto uspořádaný systém ztrácí na efektivnosti a výkonnosti a že bez svobody v rozhodování nelze očekávat zodpovědnost za výsledky.

Komplexní reforma bez politických hrátek

 Hlavním cílem reformy nizozemského zdravotnictví se tedy stalo jeho zefektivnění cestou zvýšené, byť regulované soutěže plátců i poskytovatelů péče. Jinak řečeno dosažení stavu, v němž by zdravotnictví bylo schopno plnit požadavky a poskytovat služby odpovídající zdravotnímu stavu populace, a to za prostředky, které odpovídají výkonnosti nizozemské ekonomiky. Pojištěnci mají svobodnou volbu pojišťovny podle výše nominálního pojistného a nabízené struktury služeb, pojišťovny mohou mezi sebou soutěžit výší nominálního pojištění a rozsahem i kvalitou nabízených služeb a konečně poskytovatelé mají možnost usilovat o kontrakty od pojišťoven nabídkou svých služeb na základě jejich rozsahu, kvality a cen. Na jedné straně tedy zůstávají v platnosti principy rovného přístupu a solidarity, přičemž na druhé straně se uplatňují principy soutěže, konkurence a efektivnosti.

 Snahou bylo, aby se stanoveným cílům přizpůsobila celá struktura zdravotnického systému, nikoli jen několik jeho článků, aby se řešily nikoli jen vždy jeden či dva dílčí problémy, ale systém jako celek. Jestliže byla např. posílena role praktických lékařů jako „gate keeperů“, tedy strážců vstupu ke speciální a nemocniční péči v důsledku jejich vyšší výkonnosti a kvality, pak bylo současně třeba zabránit specialistům a nemocnicím pronikat do takto vznikajícího vakua „inovovanými“ službami.

Za jednu z hlavních podmínek toho, že reforma nizozemského zdravotnictví proběhla úspěšně a její výsledky budou mít dlouhodobější trvání, byla její depolitizace. Druhým příznivým prvkem bylo, že nebylo třeba diskutovat o základních kamenech zaměření zdravotnictví – tedy o principu solidarity a rovného přístupu ke kvalitním zdravotnickým službám, tedy o univerzálním pojištění na základní spektrum služeb při stejném pojistném. Zbývalo dohodnout se na dalším zefektivňování tohoto systému, což se podařilo a reforma zdravotnického systému otevřela dveře k jeho efektivnějšímu fungování a lepším výsledkům – jen během uplynulých deseti let se zde očekávaná délka života prodloužila o tři roky.

Bohužel na jaře roku 2010 se začalo hovořit o blížící se finanční krizi a nizozemské zdravotnictví dostalo úkol snížit výdaje o plných 20 procent! V důsledku toho se některé reformní kroky zastavily uprostřed cesty, prvky starého a nového systému (respektive ty nejhorší z obou) existovaly vedle sebe a mnohdy si i protiřečily, licence řady pojišťoven skončily atd. Teprve v září roku 2010 dala nová pravicová vláda reformám opět zelenou. Zdravotnictví zůstalo jediným růstovým resortem, nicméně povinnost snížit výdaje o 15 miliard eur zde zůstala. Znamenalo to mj. zvýšit přísun soukromých financí, integrovat a centralizovat poskytování některých služeb, zvýšit spoluúčast pacientů, založit Institut pro hodnocení kvality poskytované péče atd.

K dalším úkolům, jež dosud stojí před nizozemskými reformátory, patří:

\ \ jak zlepšit transparentnost a měřitelnost výkonnosti;

\ \ jak zvýšit odpovědnost pojišťoven za rizika rozhodnutí;

\ \ jak snížit počet osob mimo povinné pojištění (černých pasažérů);

\ \ jak zvýšit odpovědnost pojišťoven za kontrakty s poskytovateli, kvalitu, cenu a rozsah péče;

\ \ jak zachovat racionální rozsah služeb a prostředků hrazených ze zdravotního pojištění;

\ \ jak zlepšit návaznost mezi zdravotnickými a sociálními službami a pojištěními (reintegrace pacientů do pracovního procesu).

V další perspektivě pak k těmto úkolům patří stimulace programů „disease managementu“, samoléčení, e‑health; koncentrace vysoce specializované lékařské péče do vybraných center; posílení role pacientů a pacientských organizací jako hnací síly rozvoje systému.

 V nově nastaveném uspořádání regulované soutěže má vláda jen dva instrumenty pro makroekonomické ovlivňování růstu nákladů na zdravotnictví – zmenšování rozsahu nabízeného balíčku služeb (respektive služeb hrazených ze zdravotního pojištění), nebo zvyšování spoluúčasti pacientů. Vyhnout se jednomu či druhému lze jen tehdy, když se bude poskytovat péče ne méně, ale také ne více, než je nezbytné. K tomu jsou nezbytné podmínky odborné – guidelines čili standardy nebo doporučení, finanční – odměny stimulující dodržování těchto doporučení, tržní – zainteresovanost na podpoře efektivního chování, kontrolní – schopnost měření a hodnocení dosahovaných výsledků a zpětné vazby.

Podle G. Klein Ikkinga může i české zdravotnictví své další zlepšování stavět na třech základních kamenech, které fungují – je to všeobecné pojištění, zákonem stanovený standard lékařské péče a nastavený systém distribuce financí a konečně možnost výběru mezi různými plátci i poskytovateli péče.

Česká reforma a inspirace z Nizozemska

 Také dr. Vepřek ve druhém sdělení semináře zdůraznil, že reforma není totéž co budování zcela nového systému na zelené louce – jde spíše o postupné zdokonalování již existujícího systému, který měl kromě určitých nedostatků i četné pozitivní stránky, a jeho přizpůsobování měnícím se požadavkům a možnostem. Podle ministerstva zdravotnictví je dnes první fáze zdravotnické reformy v České republice ukončena a od začátku roku 2012 již probíhají praktické změny spojené s dopadem na všechny občany. Další změny lze očekávat po 1. dubnu 2012, kdy by měly vstoupit v platnost tři páteřní zákony týkající se zdravotních služeb.

 Základní data o našem systému

 Na zdravotnictví je v současnosti v ČR vynakládáno 7,7 % HDP, soukromé výdaje činí cca 16,2 % z celkových nákladů (v tom jsou započítány i výdaje na volně prodejné léky). O zdraví českých občanů dnes pečuje cca 40 000 lékařů, téměř 200 nemocnic, 9 nemocnic fakultních. Máme veřejné zdravotní pojištění (13,5 %) + tzv. státní pojištěnce, 7 + 1 zdravotní pojišťovny s kompenzací rizik (věk, vysoké náklady) a individuálními smlouvami s poskytovateli. Rozsah hrazené péče je určen zákonem (nedostatečně), existuje svobodná volba poskytovatele péče i pojišťovny. Platíme regulační poplatky (30 až 100 Kč), doplatky na léky a prostředky zdravotnické techniky.

Proč byly a jsou nutné reformy

Jestliže úkolem moderního zdravotnictví je zajistit rovný přístup k potřebné zdravotní (a sociální) péči pro všechny občany, uspokojovat i individuální potřeby občanů, dosahovat přitom finanční stability a průběžné se adaptovat na měnící se požadavky i podmínky jejich uspokojování, bylo logicky stále patrnější, že uspořádání zdravotnictví u nás pokulhává za vývojem společnosti a medicíny ve všech uvedených oblastech. Projevovaly se rozdíly v ekvitě (nedostatek informací a faktických možností volby; regionální rozdíly, rozdíly v medicínských postupech), rizikem se stala vazba na hospodářský cyklus (míříme do deficitu); jednotný „střih“ poskytovaných služeb vedl ke korupci a nespokojenosti; adaptace na měnící se podmínky se děla ve skocích, bez předvídatelnosti a pravidel (platíme, co bychom neměli, neplatíme, co bychom měli), velmi špatná byla návaznost zdravotnického a sociálního systému atd.

Co je třeba změnit a co by mělo být výsledkem reformních opatření

 Třemi hlavními směry, na něž se reformy u nás dnes zaměřují, jsou:

\ \ úprava finančních toků na straně příjmů i výdajů tak, aby se z vynaložených nákladů získávalo co nejvíce užitku, a aby zdravotnictví bylo v trvalé finanční rovnováze, adaptabilní na vývoj;

\ \ posílení rolí hlavních subjektů: občanů (z prosebníků zákazníky); zdravotních pojišťoven (soutěží kvalitou a cenou poskytovaných služeb o pojištěnce); poskytovatelů zdravotních služeb (soutěží kvalitou a cenou služeb o zakázku);

\ \ změna role státu (méně přímého řízení, a naopak silnější a rozsáhlejší regulatorní a kontrolní role – dohled nad zdravotními pojišťovnami, podpora rozvojových oblastí);

\ \ odstranění překážek mezi zdravotní a sociální péčí, vytvoření provázaného systému zdravotních a sociálních služeb.

 Dalšími možnostmi jsou oddělení starobních a invalidních důchodů a finančních dávek nemocenského pojištění od ostatních dávek ze zákona o nemocenském pojištění, a naopak propojení posudkové služby a revizní činnosti zdravotního pojištění nebo sjednocení způsobu úhrady služeb poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb (platba za poskytnutou službu, ne dotace), a konečně i hodnocení zdravotnických technologií z hlediska celospolečenských přínosů a nákladů (HTA).

Mohou nám s reformou pomoci nizozemské zkušenosti?

 V čem bychom se tedy mohli inspirovat z reformních snah a jejich implementace v Nizozemsku? Na prvním místě je to systém řízené konkurence zdravotních pojišťoven, dvousložkového pojistného, způsobu přerozdělení vybraného pojistného (vyrovnávání rizika) a možnost smluvního připojištění. Stejně důležitá a následováníhodná je organizace dohledu nad zdravotními pojišťovnami, implementace systému úhrad na základě diagnóz nebo harmonizované řešení zdravotně‑sociální problematiky. Pozornost si zaslouží existence pozitivních lékových listů pojišťoven; vždyť provádění aukcí přineslo pokles celkových výdajů na léky o 10 %, u molekul vybraných pro aukce pak až o 85 procent! Mimořádně poučné je, jak se v Nizozemsku podařilo posílit roli a postavení praktických lékařů jako „gate keeperů“ celého systému, zorganizovat a definovat náplň činností home care, uplatnit principy hodnocení nových zdravotnických technologií (HTA) atd. Je samozřejmé, že nizozemské zdravotnictví ani jeho jednotlivé prvky k nám nelze přímo přesadit – jako zdroj nápadů při hledání vlastního řešení je však v současném světě bezkonkurenční.

Zdroj: