Redukce hmotnosti u hypertoniků - kontroverze

Téma kontroverze v německém časopisu Deutsche Medizinische Wochenschrift je tentokrát zvoleno velmi správně a zajímavě. To, že hypertenze je častější u obézních, je známo a je to prokazatelné i na údajích z českých ordinací.¹ Od toho je už jen krok k tvrzení, že obézní hypertonici by měli hmotnost vždy redukovat. To je však tvrzení již evidentně sporné.

Prof. Alfred Wirth ve svém článku zdůrazňuje, že redukovat hmotnost je významné především u hypertoniků s metabolickým syndromem. To je skutečně pravda a vychází to i z oficiálních dokumentů Evropské společnosti pro hypertenzi.² Je to logické, protože již mírnou redukcí hmotnosti se zlepšují obvykle všechny složky metabolického syndromu (podrobně v citaci 3). Tyto účinky bývají ale často krátkodobé, což je dáno hlavně tím, že se redukovaná hmotnost obvykle neudrží. Modelovou situací je také analýza mnoha studií tzv. bariatrické chirurgie (podrobně např. 3 a 4). Na redukci hmotnosti reaguje nejvíce diabetes mellitus, pak hypertriglyceridémie, méně již hypertenze a ještě menší je snížení onkologického rizika obézních. Například po deseti letech od bariatrického výkonu je již vliv na prevenci i léčbu hypertenze obvykle malý. Je pravděpodobné, že krevní tlak klesá především během redukce hmotnosti a při její stabilizaci na nové úrovni je její vliv již menší nebo žádný.

Prof. Burkhardt Weisser se ve svém článku nestaví jednoznačně proti vlivu poklesu hmotnosti na hypertenzi. Zdůrazňuje vliv fyzické aktivity a prevence obezity na prevenci hypertenze, zejména u mladých. I údaje od českých pacientů1 ukazují, že dostatek pohybu v dětství a dospívání je prevencí vzniku hypertenze v celém dalším životě. Prof. Weisser dále zdůrazňuje existenci pojmu paradox obezity – situace, kdy obezita neškodí, naopak prospívá. Připomeňme, že jeden z nejlepších přehledů (shodou okolností rovněž od německých autorů) byl publikován právě v našem časopisu Medicína po promoci.⁵ Další podrobný přehled tohoto fenoménu byl přetištěn v monografii v minulém roce³ a zahrnuje v tabulce i paradox obezity u některých studií s obézními hypertoniky. Prof. Weisser klade možná hranici věku, kdy se uplatňuje paradox obezity a kdy by hypertonici neměli být léčeni redukcí hmotnosti, do příliš nízkého věku 40–50 let. Tato hranice pravděpodobně spadá do pozdějšího věku, rozhodně však platí, že paradox obezity se uplatňuje v závislosti na věku a při existenci dalších, zejména kardiovaskulárních komplikací. Článek adekvátně cituje studie, v nichž redukce hmotnosti hypertoniků mortalitu i zvyšuje.

Rozhodně nadále platí, že režimová opatření jsou prvním opatřením v léčbě hypertenze. Nejsou účinná u každého a částečně to závisí i na genetické výbavě.⁶ Dnes jsou cílena na celou populaci a jsou zdůrazňována v doporučených postupech léčby hypertenze.⁷ Jejich uplatnění není vždy spojeno s redukcí hmotnosti a zvážíme‑li všechna pro a proti, tak zcela jistě platí:

1. Udržování nízké hmotnosti je důležitým opatřením v léčbě a prevenci hypertenze.

2. Snižování hmotnosti je třeba uplatňovat především u osob s hypertenzí komplikovanou metabolickým syndromem.

3. Opatrně je pak třeba zvažovat redukci hmotnosti u osob s dalším kardiovaskulárním onemocněním a u osob vyššího věku, a to spíše starších než 60 let než Weisserem uváděných 40–50 let.

4. Rozhodně je však třeba postupovat velmi individuálně a konkrétní vliv vývoje hmotnosti na tlak sledovat.

Literatura

1. Matoulek M, Svačina Š, Lajka J. Pohybová aktivita a obezita v ČR ve 21. století In: Hendl J, Dobrý L, et al. Zdravotní benefity pohybových aktivit. Praha: Karolinum, 2012.

2. Redon J, Cífková R, et al. The metabolic syndrome in hypertension: European Society of Hypertension position statement. J Hypertens 2008;26:1891–1900.

3. Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: Triton, 2013.

4. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Praha: Mladá fronta, 2011.

5. Dorner TE, Rieder A. Paradox obezity neboli reverzní epidemiologie. Med Promoci 2010;11:41–47.

6. Jordan J, et al. European Society of Hypertension Working Group on obesity: obesity drugs and cardiovascular outcomes. J Hypertens 2011;29:189–193.

7. Svačina Š. Nutrigenetika a nutrigenonomika hypertenze. In: Arteriální hypertenze – současné klinické trendy, 11. Symposium. Praha: Triton, 2013.