Recidivující žilní tromboembolická nemoc

SOUHRN

Žilní tromboembolie v anamnéze představuje nejdůležitější rizikový faktor, který predikuje recidivu tohoto onemocnění. V několika studiích se zjistilo, že rutinní laboratorní vyšetření na vrozené trombofilie nemá pro posouzení rizika recidivy zásadní význam ani neovlivňuje způsob léčby, a proto není nákladově efektivní. Aktualizované doporučené postupy odborné společnosti American College of Chest Physicians přesunují hlavní důraz z laboratorního vyšetření na identifikaci klinických faktorů, které jsou z hlediska terapeutického rozhodování důležité. Trvalý vzestup D‑dimerů nebo přítomnost reziduální trombózy poskytují další informace pro predikci recidivy a určují délku léčby. U pacientů s tepennou trombózou, trombózou neobvykle lokalizovanou nebo u žen s recidivami spontánních potratů by měl být proveden screening na antifosfolipidový syndrom a na maligní onemocnění. U pacientů s diagnostikovaným maligním nádorem je třeba v léčbě žilní tromboembolie dát přednost nízkomolekulárnímu heparinu před perorálními antikoagulancii, dokud je nádor aktivní. Všechny pacienty s recidivující žilní tromboembolií bez prokázaných vyvolávajících faktorů je třeba považovat za kandidáty dlouhodobé léčby.

SUMMARY

A previous venous thromboembolism is the most important risk factor for predicting recurrence of the condition. Several studies have shown that routine testing for inherited thrombophilias is not helpful in predicting the risk of recurrence or altering treatment decisions, and therefore is not cost‑effective. Updated practice guidelines from the American College of Chest Physicians shift the focus away from laboratory testing and place stronger emphasis on identifying clinical factors when making treatment decisions. The major determinants for treatment duration are whether the deep venous thrombosis was located in a distal or proximal vein, whether the thrombotic episode was an initial or recurrent event, and whether transient risk factors were present. Persistent elevations on the d‑dimer test or the presence of residual thrombosis may provide further information to predict recurrence risk and determine treatment duration. Screening for antiphospholipid syndrome and/or malignancy should be considered in patients presenting with arterial thrombosis, thrombosis at an unusual site, or recurrent pregnancy loss. Patients with venous thromboembolism and a known malignancy should be treated with low‑molecular‑weight heparin rather than oral anticoagulation as long as the cancer is active. All patients with recurrent, unprovoked venous thromboembolism should be considered for long‑term treatment.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 26

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Žilní tromboembolismus (ŽTE) či tromboembolická nemoc (TEN), klinicky manifestní jako hluboká žilní trombóza (HŽT) a plicní embolie (PE), představují stále velmi závažný zdravotnický problém. Žilní tromboembolismus je časté a nákladné onemocnění, které je v zemích Evropské unie a Severní Ameriky spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. TEN je třetí nejčastější příčinou kardiovaskulárního úmrtí, po infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhodě. Každý rok postihuje několik milionů osob na celém světě, v EU je s tromboembolickou komplikací spojeno jedno z deseti úmrtí. Tromboembolická nemoc je také často spojena s pozdními komplikacemi (posttrombotický syndrom na dolních končetinách a chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí). V posledních letech na základě zlepšené diagnostiky TEN a nových poznatků o získaných i vrozených trombofiliích přibývá indikací jak pro primární, tak i dlouhodobou sekundární profylaxi. Z výsledků analýz nových rozsáhlých studií vyplývá, že TEN stále není dostatečně diagnostikována a doporučovaná prevence i profylaxe se neprovádí v požadovaném rozsahu. Podle doložených údajů je nerozpoznaná tromboembolická nemoc příčinou smrti až 14krát častěji než odhalená a léčená tromboembolická příhoda. Z výsledků studie ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting) vyplývá, že v chirurgických oborech dosahuje prevence TEN 74 %, a v interních oborech pouze 44 % nemocných. Z praktického hlediska jsou nejvýznamnější algoritmy antitrombotické prevence, profylaxe a léčby zakotveny v doporučeních ACCP (American College of Chest Physicians), z nichž poslední byla zveřejněna v roce 2008 na základě jednání 8. konsensuální konference ACCP . Zmíněná doporučení upřesňují, za jakých okolností, jakým způsobem, čím a jak dlouho prevenci, profylaxi a léčbu VTE zajišťovat. Dle metaanalýz je riziko vzniku tromboembolického onemocnění u mužů a žen podobné, s incidencí cca 1/1 000 obyvatel (třetinu z tohoto počtu tvoří plicní embolizace). U mužů se však odhaduje 1,5–2,5krát vyšší riziko recidivy, která postihne podle odhadů zhruba 20–30 % pacientů, a to do pěti let od první manifestace tohoto onemocnění. Dále se odhaduje, že asi u 50 % hlubokých žilních trombóz chybí klinický rizikový faktor. Podkladem metaanalýz bylo sedm prospektivních studií s 2 554 pacienty. V průběhu ročního sledování postihla recidiva HŽT 9,5 % mužů a 5,3 % žen, při prodloužení sledování na tři roky byla recidiva zaznamenána již u 19,7 % mužů a 9,1 % žen. Autoři sledované nemocné dále rozdělili do několika skupin: do skupiny se známým rizikovým faktorem pro HŽT, do skupiny bez přítomnosti rizikového faktoru a do skupiny s HŽT se zavedenou hormonální terapií (hormonální antikoncepce či substituce – vzestup rizika 2–4krát). Mezi známé rizikové faktory vzniku HŽT patří chirurgický výkon, trauma, imobilizace, aktivní onkologické onemocnění, těhotenství a šestinedělí. Hlavním výsledkem je zjištění, že 2,2krát větší riziko pro recidivu HŽT u mužů je ve skupině, kde onemocnění nebylo spojeno s výše jmenovanými rizikovými faktory. Pokud se za rizikový faktor označí také hormonální léčba, je riziko HŽT stále 1,8krát vyšší u mužů než u žen. Ve skupině s rizikovými faktory (provokovaná HŽT) nebyl popsán rozdíl v pohlaví. Ženy, u nichž HŽT vznikla během současné hormonální léčby, měly oproti ženám bez hormonální léčby riziko recidivy o 50 % nižší. Na základě výsledků této metaanalýzy je tedy při zvažovaném ukončení perorální antikoagulační léčby nutno do spektra hodnocených faktorů (reziduální lokální nález, věk, obezita a hodnota D‑dimerů) přiřadit také hledisko pohlaví. U pacienta s již manifestní TEN by vyhodnocení rizika recidivy tromboembolické nemoci mělo zahrnovat věk při prvním onemocnění, lokalizaci trombózy a přítomnost faktorů, které mohly onemocnění vyvolat, nebo urychlit jeho vznik. Příčinou idiopatické žilní tromboembolické nemoci může být získaná nebo vrozená trombofilie. Nejčastější příčinou získané trombofilie je antifosfolipidový syndrom, který vzniká zpravidla druhotně při autoimunitních onemocněních a může vyvolat žilní nebo arteriální trombózu, trombocytopenii, akutní ischemickou encefalopatii nebo opakované spontánní potraty. K vrozeným trombofiliím patří deficit faktoru V Leiden, mutace G20210A v genu pro protrombin a deficit antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S (tab. 1). Riziko žilní tromboembolické nemoci může být též zvýšeno u pacientů s vysokou plazmatickou koncentrací homocysteinu, faktoru VIII, IX nebo XI. Aktualizovaná doporučení 8. konference ACCP přenášejí důraz z laboratorního testování trombofilií na klinické hodnocení rizika recidivy tromboembolie. V tomto směru jsou důležité anamnestické údaje, např. lokalizace trombu při neznámé etiologii předchozího onemocnění nebo u recidivy vyžadující dlouhodobou léčbu. Laboratorní vyšetření na trombofilie by se mělo provádět tehdy, mohou‑li jeho výsledky ovlivnit terapeutické rozhodování. Samostatnou kapitolou jsou pak doporučení ohledně TEN během gravidity. ŽTE může být první manifestací maligního nádoru nebo indikovat recidivu nádoru vyléčeného. Podle systematického přehledu literatury se asi u 10 % pacientů s idiopatickou tromboembolií zjistí během jednoho roku maligní nádor. V běžné praxi se u pacientů s idiopatickou žilní tromboembolií nadále doporučuje pouze obvyklý screening. Pacienti s prokázaným maligním nádorem by měli být léčeni nízkomolekulárním heparinem, dokud je nádor aktivní. Všichni ostatní pacienti s žilní tromboembolií by měli nezávisle na klinických faktorech dostávat antikoagulancia, a to nejméně tři měsíce.

Rizikové faktory recidivy TEN

/ Proximální lokalizace trombózy

/ Neúplná rekanalizace postižené cévy

/ Zvýšená hodnota D‑dimerů při léčbě nebo po vysazení antikoagulační terapie

/ Některé trombofilní stavy (antifosfolipidový syndrom, deficit antitrombinu, přetrvávající zvýšená hodnota faktoru VIII)

Délka trvání léčby a její úroveň mají samozřejmě významný vliv jak na recidivy trombotických příhod, tak i na výskyt komplikujícího krvácení provázejícího terapii. Antitrombotická prevence a léčba představují jedno z nejrozšířenějších medicínských opatření. K léčbě tromboembolické nemoci jsou k dispozici hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ačkoli tato léčba znamenala velký přínos a stále se zdokonaluje, mají uvedené látky řadu nežádoucích účinků a dalších nevýhod, které nutí hledat nové možnosti, jež by naplňovaly představy o „ideálním antitrombotickém léku“. K těmto představám patří především selektivita účinku, absence nežádoucích projevů, možnost pohodlného podávání bez nutnosti kontroly a nízká cena. V ČR se nová antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban) používají od roku 2008, prozatím v indikaci profylaxe TEN u plánovaných ortopedických operací (totální endoprotéza kyčle nebo kolene). Trombofilie je označení pro zvýšenou tendenci ke vzniku trombóz a zvýšenou predispozici k jejím recidivám. Testy na geneticky determinované trombofilie by měly být provedeny u nemocných mladších než 45 let s akutní trombózou, při pozitivní rodinné anamnéze trombotických příhod, u trombózy opakované či nezvykle lokalizované nebo při trombóze ohrožující život. Screening provádíme u jedinců dosud zdravých (pokud jejich přímí příbuzní prodělali TEN, zejména v mladším věku), testování pak u osob s již manifestní TEN.

Závěr

Relativní riziko první trombotické příhody u nemocných s vrozenou trombofilií je mnohem vyšší u homozygotních jedinců než u heterozygotů. Jednoznačně vyšší riziko mají též nemocní s kombinovanou trombofilií oproti osobám s izolovaným defektem, navíc relativní riziko se u nich zvyšuje s přibývajícím věkem. Riziko recidivy trombózy je vyšší též u osob trombofilních, nejvyšší riziko rekurence mají homozygotní nosiči mutací faktoru V a II a nemocní se zvýšenou hodnotou faktoru VIII. Kromě těchto hereditárních faktorů závisí riziko recidivy trombózy i na míře rekanalizace žíly po předchozí trombóze a koncentraci D‑dimerů po ukončení antikoagulační léčby. Současně je důležitá eliminace eventuálního rizikového faktoru vzniku (i v terénu dědičné) trombofilie. Vyhodnocení geneticky determinované trombofilie je významné u nemocných, kteří se ocitnou ve výrazně rizikových životních situacích, jimiž jsou zejména operace, úrazy, imobilizace či těhotenství a šestinedělí a může jim být poskytnuta adekvátní farmakologická tromboprofylaxe. Při vědomí trombofilie se rovněž mohou vyvarovat užívání některých léků – hormonální antikoncepce nebo estrogenní substituce. Trvalá antikoagulace je indikována při zjištění deficitu antitrombinu a přítomnosti antifosfolipidového syndromu. U ostatních odchylek, zejména týkají‑li se funkce koagulačních faktorů (nosiči heterozygotní mutace), je nutno rozhodnout individuálně. Všechny pacienty s recidivující žilní tromboembolií bez prokázaných vyvolávajících faktorů je třeba považovat za kandidáty dlouhodobé léčby. Prevence žilního tromboembolismu u pacientů ve zvýšeném riziku je účinná, bezpečná a ekonomicky výhodná. Zlepšená diagnostika žilních i tepenných trombotických stavů umožňuje rozšiřující se indikace antikoagulancií v jejich prevenci a léčbě, s nutností vývoje účinnějších a bezpečnějších antitrombotik. Nová antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban) se zatím používají (od roku 2008 i v ČR) v profylaxi TEN u plánovaných ortopedických operací (endoprotéza kyčle nebo kolene). V brzké době se očekává rozšíření jejich indikace na prevenci TEN u osob s fibrilací síní a v budoucnu i na léčbu a prevenci HŽT, s potenciálem snížení rizika recidiv TEN.

Práce vznikla za podpory VZ MZO VFN 2005 a grantu IGA MZ ČR NT11176–5.

Zdroj: Medicína po promoci