Recidivující ulcerace u livedo vaskulopatie: úspěšná léčba nízkomolekulárním heparinem
SOUHRN
Anamnéza a klinický nález: U 50leté pacientky se asi před třemi týdny vytvořily velmi bolestivé recidivující ulcerace na obou bércích a na hřbetech nohou. Při klinickém vyšetření byly zjištěny četné bizarně konfigurované nekrózy a ulcerace na lividně erytematózním podkladu, hyperpigmentace a zřetelně vyjádřená bílá atrofie (atrophie blanche).
Vyšetření: Přístrojové ani laboratorní vyšetření nepřineslo směrodatné patologické nálezy. Histopatologickým vyšetřením biopsie odebrané z okraje ulcerace bylo potvrzeno podezření na livedo vaskulopatii.
Léčba a průběh: Po stanovení diagnózy byla zahájena systémová léčba nízkomolekulárním heparinem. Během několika dní se bolesti podstatně zmírnily a v dalším průběhu došlo během několika týdnů k úplnému zhojení ulcerací, dříve terapeuticky rezistentních.
Závěr: U pacientů s terapeuticky rezistentním bércovým vředem je třeba v rámci diferenciální diagnostiky uvážit též vzácné příčiny, jako je např. livedo vaskulopatie, protože různé diagnózy vyžadují různé léčebné postupy. I když dosud neexistují všeobecně přijímané směrnice, systémové podávání nízkomolekulárního heparinu se v současné době jeví jako terapie první volby.
RESÜMEE
Anamnese und klinischer Befund: Eine 50‑jährige Patientin wies seit ca. 3 Wochen äußerst schmerzhafte rezidivierend auftretende Ulzerationen beider Unterschenkel und Fußrücken auf. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich multiple bizarr konfigurierte Nekrosen und Ulzerationen auf livid‑erythematösem Grund, Hyperpigmentierungen sowie eine ausgeprägte Atrophie blanche.
Untersuchungen: Weder die apparative noch die serologische Diagnostik erbrachte einen wegweisenden pathologischen Befund. In der histopathologischen Untersuchung einer Biopsie aus einem Ulcusrandbereich konnte dann aber die Verdachtsdiagnose einer Livedovaskulopathie bestätigt werden.
Therapie und Verlauf: Nach Diagnosesicherung erfolgte eine systemische Therapie mit niedermolekularem Heparin. Innerhalb weniger Tage kam es zu einer deutlichen Schmerzreduktion und im weiteren Verlauf nach mehreren Wochen auch zu einer vollständigen Abheilung der zuvor therapierefraktären Ulzerationen.
Folgerung: Bei Patienten mit therapierefraktärem Ulcus cruris müssen auch seltene Ursachen wie beispielsweise die Livedovaskulopathie differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden, da sich durch die verschiedenen Diagnosen auch unterschiedliche Therapiekonzepte ergeben. Auch wenn es für diese Patienten keinen einheitlich akzeptierten Behandlungsstandard gibt, ist die systemische Behandlung mit niedermolekularem Heparin aktuell eine Therapieoption der ersten Wahl.
KOMENTÁŘ
S livedo (nebo livedoidní) vaskulopatií se i angiolog setkává zřídka. Jejími synonymy mohou být segmentální hyalinizující vaskulopatie nebo livedo reticularis s letními, případně zimními ulceracemi, atrophia blanche, případně i výše zmíněné vředy PPURPLE. Livedo vaskulopatie může být samostatné onemocnění nebo častěji se vyskytuje jako součást systémového onemocnění, zejména při antifosfolipidovém syndromu a systémovém lupus erythematodes.
Livedo vaskulopatii nutno odlišit od livedo reticularis (cutis marmorata), což může být benigní síťovitý erytém kůže zvýrazňující se chladem. Vzniká typicky u mladých žen dilatací žil podkoží se současnou konstrikci prekapilárních sfinkterů s místní hypoxií. Jde podobně jako u akrocyanózy o poruchu vazoregulačních mechanismů. Tyto stavy mohou být projevem poruchy vegetativní inervace, hormonálních změn.
V diferenciální diagnostice vředů bérce při livedo vaskulopatii je nejdůležitější jejich odlišení od ulcerací nejběžnějších: tedy vznikajících při chronické žilní nedostatečnosti na podkladě žilní hypertenze, kde součástí obrazu také mohou být okrsky bílé atrofie a většinou i tyto vředy jsou velmi bolestivé. K odlišení od venózních ulcerací může pomoci, že livedo ulcerace nejsou obvykle uloženy v oblasti vnitřního kotníku, jsou mnohočetné, většinou zůstávají malé (do 5 mm průměru) a mohou se vyskytovat na obou končetinách současně. Nehojící se a také velmi bolestivé mohou být vředy smíšené etiologie, vznikající při žilní hypertenzi a současné ischemické chorobě končetin (předcházejí obtíže charakteru klaudikací, nemocný má zvýšené riziko vzniku tepenné aterosklerózy). Ulcerace mohou být přítomny i při samotné ICHDK, kdy vznikají často na dorsu nohy nebo na patě v souvislosti s otlakem apod. Ulcerace při syndromu diabetické nohy jsou typicky okrouhlé, uložené na plantě nebo jiném místě vystaveném tlaku. Noha je teplá, spíše červená, s možnými deformitami, s hmatnými tepennými pulsacemi.
Další příčinou barevných změn kůže a ulcerací může být některá z vaskulitid (např. poylarteriitis nodosa). Proto je správné atypické ulcerace, zejména v mladším věku, indikovat k bioptickému vyšetření z okraje defektu nebo oblasti nodulu. Arterioly v oblasti dermis jsou u livedo vaskulopatie ztluštěné, postižené fokálně trombózami, s možnou proliferací endotelu. Subintimálně jsou hyalinní degenerace. Histologický obraz se také mění podle stadia choroby – jiný je v době vzniku purpury a lézí, jiný v době jizvení.
Makroskopicky jsou léze u vaskulitid velmi podobné těm při livedo vaskulopatii. Například u kryoglobulinémie mají charakter červených nebo fialových makul, na nichž se mohou tvořit hemoragické krusty a vznikat infarkty s vývinem vřídků. Kožní léze zde však nejsou pouze na končetinách (ale i v oblasti hlavy, krku nebo na sliznicích) a současně bývá vyjádřen Raynaudův fenomén, livedo reticularis a akrocyanóza. Diagnóza spočívá v laboratorním průkazu kryoglobulinů v séru. Imunofluorescenční mikroskopie v místě lézí ukáže depozita IgM, IgG nebo komplementu C3. Jinou dysproteinémií může být Waldenströmova makroglobulinémie.
Trombotická mikroangiopatie je také součástí antifosfolipidového syndromu, který může být primární i sekundární, a jeho hlavní manifestací jsou tepenné a žilní trombózy. Ani zde nelze vyloučit vznik ulcerací, i když běžnější je trombóza povrchové žíly, případně hluboká žilní trombóza a riziko plicní embolie. U některých dominuje livedo reticularis a při současném vzniku cévní mozkové příhody hovoříme o Sneddonově syndromu.
Také nemocní s esenciální trombocytémií (charakterizovanou vzestupem trombocytů nad 600 × 109/l v nepřítomnosti infekce nebo nádoru a charakteristickým nálezem megakaryocytů ve dřeni) mohou mít kožní defekty na dolních končetinách z mikrotrombotizace v arteriolách.
K vyloučení systémové nemoci je žádoucí provést vždy následující panel vyšetření: sedimentaci erytrocytů (mající například u vaskulitid dosud svůj zásadní význam) a krevní obraz, CRP, revmatoidní faktor, protilátky proti cyklickým citrulinovým peptidům (anti‑CCP), sérové vyšetření komplementu (C3, C4, CH50), antinukleární protilátky, lupus antikoagulans a antikardiolipinové protilátky, protilátky proti β2‑glykoproteinu‑1 a řádné stanovení kryoglobulinů. U všech nemocných vzhledem k dominující trombotizaci arteriol vyšetřujeme hereditární trombofilie (především deficit antikoagulačních proteinů, mutace faktoru V a II, defekt PAI‑1, hodnotu faktoru VIII apod.), případně pátráme po přítomnosti hyperkoagulačního stavu navozeného jinou chorobou.
Z léčebných kauzálních opatření v léčbě livedo vaskulopatie je kromě zásadní antikoagulační léčby možno zvážit i její kombinaci s některým z protidestičkových léčiv (zejména v přítomnosti lupus antikoagulans pozitivity nebo jiného vážného prokoagulačního stavu), případně podat k ovlivnění hojení některý z prostanoidů. Z antikoagulačních léčiv lze v případě takto vzácné diagnózy užít kterýkoli, v akutní fázi nejspíše nízkomolekulární heparin, následně některý z perorálních přípravků. V článku je zmiňováno úspěšné podání rivaroxabanu v této indikaci („off‑label“, nicméně takto se vlastně užívají i ostatní antikoagulancia u vzácných onemocnění).
Podpořeno v rámci PRVOUK‑P35/LF1/5.
Zdroj: Medicína po promoci