Recidivující a protrahovaný kašel u dětí

Kašel je nejčastějším symptomem provázejícím samostatné klinické diagnózy, jako je laryngotracheitis, tracheobronchitis či pneumonie.

Tato onemocnění probíhají už většinou jako samostatné jednotky, při jejichž léčbě se v první řadě uplatňuje antibiotická terapie, ať již v počátku empirická či cílená dle výsledků kultivačních vyšetření. Léčení těchto onemocnění není cílem tohoto sdělení.

Protrahovaný kašel a jeho původ

Naší snahou při terapii kašle je hledání tzv. ložiskových infekcí, které jsou jeho původcem a jsou lokalizovány v oblasti horních cest dýchacích. Po ložiskových infekcích musíme pátrat, protože díky klinicky poměrně chudému obrazu a negativním výsledkům výtěrů se dostáváme do určitého terapeutického nihilismu. Antibiotická terapie je v tomto případě neúčinná a nepřináší kýžený efekt, navíc představuje zátěž pro organismus a spoluvytváření rezistentních kmenů mikroorganismů. Původem protrahovaného kašle jsou ložiskové infekce lokalizované v oblasti horních dýchacích cest - rhinosinusitis (sinobronchitis) a vegetiones adenoideae (nosní mandle).

Pod pojmem rhinosinusitis rozumíme zánět výstelky dutiny nosní a vedlejších nosních dutin. Klinický obraz a rozsah postižení se liší v závislosti na věku dítěte. Projevuje se sekrecí z nosu, nosní obstrukcí, rhinolalií (huhňavostí), kašlem, bolestí hlavy, otalgií (bolestí uší), subfebriliemi a celkovými příznaky.

Adenoidní vegetace představují shluk zbytnělé lymfatické tkáně, široce nasedající na strop a zadní stěnu nosohltanu. Jedná se o onemocnění dětského věku, které vzniká jako následek častého zánětu a infekce. Zanícená mandle zpětně infikuje nosní dutinu. Maximum zbytnění je mezi čtvrtým a sedmým rokem, poté fyziologicky involvuje. Mezi příznaky zvětšené nosní mandle patří nedoslýchavost převodního typu, protahovaný kašel, facies adenoidea a neprospívání.

U obou těchto jednotek je kašel dominujícím příznakem. Původci rhinosinusitidy jsou viry a následná bakteriální superinfekce. U následné bakteriální infekce poté dojde k persistenci některých bakteriálních kmenů, které následně infikují oblast dolních dýchacích cest nebo jsou případně původcem protrahovaného kašle.

Infekční činitelé

Primární infekce bývá způsobena nejčastěji širokou škálou různých virových sérotypů:

* rhinoviry,

* reoviry,

* virus influenzy a parainfluenzy,

* adenoviry,

* RS viry,

* enteroviry aj.

Při sekundární bakteriální superinfekci se uplatňují nejčastěji:

*Pneumococcus (Streptococcus pneumoniae),

*Haemophilus influenzae,

*Branhamella catarrhalis.

Než se budeme věnovat samotné terapii kašle, je naprosto nezbytná sanace výše jmenovaných infekčních ložisek, protože by jinak terapie kašle nebyla úspěšná.

Léčbu provádí ORL specialista, včetně indikace antibiotické terapie, jsou-li původcem výše zmíněné bakteriální agens, odstranění adenoidní vegetace či výplach vedlejších nosních dutin.

Formy kašle

Kašel je vyvolán jakýmkoli drážděním dolních dýchacích cest v oblasti tzv. tusigenních zón. Původcem tohoto dráždění může být jakákoli noxa. V případě rhinosinusitidy i nosních mandlí je vyvolávajícím činitelem infekční agens.

Dráždivý kašel ruší spánek a vede zejména u dětí k celkovému vyčerpání. Provází hlavně incipientní fázi nachlazení. Jeho původcem jsou nejčastěji virová agens, která byla zmiňována výše. Probíhá záchvatovitě a v atakách štěkavého kašle s neschopností něco vykašlat. Tyto záchvaty se vyskytují nejen přes den, ale jejich četnost se zvyšuje v noci, což souvisí se zvýšenou vagovou aktivitou. Patologicko-anatomicky lze tento mechanismus vysvětlit tak, že v této fázi téměř nedochází k produkci hlenu a ten, který se produkuje, zároveň mění svou viskozitu a stává se vazkým. V oblasti tusigenních zón tak dochází ke zvýšenému dráždění, které je umocněno zvýšenou vagovou reaktivitou v nočních hodinách.

Mukociliární transport pravděpodobně funguje normálně, ale tvorba hlenu jakož i samočisticí funkce je při virové infekci snížena edémem na buněčné úrovni (I. fáze zánětlivé reakce).

V noci tomuto mechanismu pomáhá i horizontální poloha.

Produktivní kašel je charakterizován již následnou bakteriální superinfekcí a vykašlávání má produktivní charakter.

Antitusika a mukolytika

Spastický kašel tlumíme antitusiky, u nichž nejúčinnější jsou antitusika narkotická tlumící centrum pro kašel. Dávky potřebné k dosažení antitusického účinku jsou nižší než dávky analgetické. Nejznámější je kodein (Codein, Codipront), ethylmorfin (Diolan), folkidin (Neocodin). Přednost však dáváme nekodeinovým antitusikům, která mají velmi dobrý účinek, netlumí dechové centrum a mají malou četnost nežádoucích účinků.

U produktivního kašle jsou indikována mukolytika spolu s dostatečným příjmem tekutin, bez kterých by jejich účinek nebyl maximální. Nejnovější mukolytika, kde je referenční molekulou ambroxol, mají vedle účinku sekretolytického i antioxidační, podobný jako má N-acetylcystein nebo ergostein, jenž má prokázánu i protizánětlivou aktivitu a navíc potlačuje bakteriální kolonizaci sliznice dolních dýchacích cest. Mukolytický efekt je dán štěpením disulfidových můstků a depolymerizací mukopolysacharidů, následně i jejich DNA. K dalším mukolytikům dále patří karbocystein, bromhexin a mesna.

Antitusika

* butamirát (Tussin, Sinecod)

* dropropizin (Ditustat)

* levodropropizin (Levopront)

* klobutinol (Silomat) - stažen z trhu

Mukolytika

* ambroxol (Ambrobene, Mucosolvan, Halixol, Mucosin s medem)

* N-acetylcystein (ACC, NAC AL, Mucobene)

* erdocystein (Erdomed)

* karbocystein (Fenorin)

* bromhexin (Bromhexin)

* mesna (Mistabrom)

Kombinovaná terapie

Mezi mukolytické látky je řazen i guaifenesin, který je na trhu pouze v kombinaci s butamirátem. Jediným zástupcem léků kombinujících obě zmíněné skupiny je Stoptusin. Butamirát citrát patří mezi neopioidní, centrálně působící antitusika, která inhibují centrum pro kašel v prodloužené míše a nevyvolávají centrální útlum jako opioidy, netlumí dechové centrum, nejsou návykové, a proto jsou vhodnými antitusiky i u dětí. Antitusický účinek butamirát citrátu je doplněn expektoračním účinkem guaifenesinu, který má jednak sekretolytický účinek, kdy přímo zvyšuje sekreci bronchiálních žláz, stimuluje eliminaci kyselých glykoproteinů z acinárních buněk těchto žláz, a také sekretomotorický účinek, díky němuž usnadňuje transport hlenu a jeho odkašlávání tím, že snižuje jeho viskozitu.

Na první pohled by se zdálo, že jde o kombinaci, která se v logickém uvažování zdá kontraproduktivní vzhledem k patofyziologii obou již zmíněných druhů kašle (produktivní či spastický). Je zcela empiricky logické produktivní kašel podpořit mukolytikem a spastický spíše tlumit, aby byl pacient zbaven všech obtěžujících subjektivních projevů.

Realita a zkušenost je však jiná. Při zkušenosti s tímto přípravkem jsou obě tyto vlastnosti zmíněných generických skupin v konečném důsledku a hlavně v efektu využívány s maximálním efektem a ku prospěchu pacienta.

Stoptusin je určen především k léčbě nekomplikovaných katarálních infektů dýchacích cest. Lék v první fázi tlumí neproduktivní suchý kašel a v druhé fázi se otevírá prostor pro výrazný sekretomotorický a mukokinetický účinek druhé komponenty přípravku. Tento účinek přípravku (i za spoluúčasti dalších farmak) byl ověřen rozsáhlou multicentrickou klinickou studií, které se účastnilo 4 300 osob. Ani v jenom případě nebyla zaznamenána nedostatečná hlenovitá očista průdušek s nutností přístrojové či jiné mobilizace a evakuace sekretu z oblasti distální části průduškového stromu.

Ačkoli se zdá kombinace mukolytika s antitusikem rozporuplná při všeobecném nahlížení na terapii a původ obou druhů kašle, klinická sledování i praxe dokazují, že kombinace těchto dvou generických léků je v terapii kašle u dětí i dospělých výhodná. Lék může být používán v monoterapii či v kombinaci s antibiotiky, při dodržení standardních podmínek kontraindikací a farmakokinetiky léčiv.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 35/2007, strana A11

Zdroj: