Radiofrekvenční ablace Barrettova jícnu

MT již přinesla stručnou zprávu o programu léčby onemocnění jícnu v pražském IKEM v posledním čísle loňského roku, autoři tohoto článku přinášejí odborné podrobnosti k uvedené problematice.

Třináctého prosince 2012 předal Ing. Andrej Babiš Institutu klinické a experimentální medicíny dar – generátor radiofrekvenční energie nové generace určený k ablaci sliznice Barrettova jícnu (BJ) s dysplazií. Tato metoda je sice nová, ale lze ji již považovat za standardní, neboť např. standardy Americké gastroenterologické společnosti tuto metodu považují za jednoznačně indikovanou u pacientů s Barrettovým jícnem a high grade dysplazií. Nepochybně mezi další indikace patří ablace Barrettova jícnu po endoskopickém odstranění časného karcinomu. U těchto pacientů lze předpokládat, že se nebudou vyskytovat recidivy nádorů, které dříve vycházely ze zbytkové „barrettovské“ sliznice.

 V České republice disponuje tímto generátorem nové generace jedině IKEM, starší generátor vlastní ještě Vítkovická nemocnice a.s. Ostatní centra, která metodu provádějí, generátor nevlastní a k výkonům si jej zapůjčují od distributora. Hlavním cílem metody je ošetřit dysplastický Barrettův jícen, nebo ošetřit zbytkový Barrettův jícen po odstranění časného nádoru. Výsledkem léčby by měl být opět zcela zdravý jícen, v němž díky léčbě nedojde k rozvoji karcinomu (nebo k recidivě karcinomu, je‑li radiofrekvenční ablace indikována k ablaci zbytkové sliznice BJ po endoskopické resekci).

Ablační léčba Barrettova jícnu

Myšlenka ablace segmentu BJ není nová a mnohé ablační metody se používaly i dříve. Například fotodynamická léčba, v naší zemi nepoužívaná, vedla nejen k relativně velkému počtu recidiv, ale také k vyššímu počtu stenóz. U nás populární argon‑plazma koagulace byla časově náročná a k eradikaci celého segmentu BJ bylo potřeba i vícero sezení. Navíc se prokázalo, že ablace argon‑plazma koagulací není radikální a často docházelo pod nově vytvořeným dlaždicovým epitelem k růstu nebezpečných tzv. burried glands (pohřbených žlázek). V současné době lze tvrdit, že použití argon‑plazma koagulace k ablaci BJ je metodou non lege artis.

Radiofrekvenční ablace (RFA)

V gastroenterologii se jedná o první aplikaci tohoto typu energie. Radiofrekvenční energie je vysokofrekvenční elektromagnetická energie, která se tvoří při průchodu nabitých částic uzavřeným okruhem. K ablační léčbě BJ se používá tří typů elektrod: HALO³⁶⁰, HALO⁹⁰ a HALO⁶⁰.

HALO³⁶⁰ (obr. 1) je určený pro cirkumferenciální RFA. Na distálním konci sondy je umístěný balon, který je pokrytý 30 mm dlouhou bipolární elektrodou. V současné době jsou k dispozici balony pěti velikostí (18, 22, 25, 28, 31 mm). Před vlastní ablací je nutno provést tzv. kalibraci, tj. stanovit velikost vnitřního průměru jícnu měřícím balonem.

HALO⁹⁰ (obr. 2) je elektroda obdélníkového tvaru velikosti 20 × 13 mm. Umísťuje se na distální konec endoskopu a je využívána pro RFA krátkého segmentu BJ a fokálních metaplastických ostrůvků.

HALO60 je menší elektroda obdélníkového tvaru ve srovnání s elektrodou č. 90. Umožňuje přesnější a účinnější ablaci v anatomicky složitějších místech. K dispozici je i elektroda HALO⁹⁰ Ultra s rozměrem 13 × 44,6 mm k ablaci větších ploch.

Používaná bipolární RF ablační energie se pohybuje mezi 10 až 12 J/cm2 a 40 W/cm2 u HALO³⁶⁰ a 12 až 15 J/cm2 a 40 W/cm2 u HALO⁹⁰ a HALO⁶⁰. Tato energie proniká do hloubky 1 000 μm, čímž se docílí destrukce nejen epitelu, ale i lamina propria a části lamina muscularis mucosae. Tepelný účinek energie již neprostupuje do submukózy. RFA má tedy předvídatelnou hloubku působení, jež není příliš závislá na lékaři, který výkon provádí.

Dříve byl ke každému systému nutný jeden generátor radiofrekvenční energie, tj. pracoviště muselo disponovat dvěma generátory. Přístroj, který byl zakoupen pro IKEM, je tzv. all in one, tj. generuje energii pro všechny typy elektrod. Hlavní výhodou je úspora místa na vyšetřovně a jednodušší obsluha.

Výkony se provádějí v analgosedaci a ev. celkové anestezii buď za krátkodobé hospitalizace, nebo i ambulantně. Při použití balonové elektrody se nejprve zobrazí metaplastická sliznice, změří se pozice GE junkce a Z‑line a pak se po zavaděči zavádí kalibrační balon. Kalibrací zjistíme doporučenou velikost vlastní balonové elektrody. Před ablací je vhodné sliznici jícnu důkladně opláchnout, včetně aplikace mukolytika. Ablace pak probíhá za endoskopické kontroly a dochází k ablaci celého segmentu BJ. Po první aplikaci energie se ze sliznice pomocí plastového cylindru odstraní nekrotické hmoty a ablace se opakuje. Balony mají maximální počet impulzů (16×) a jsou k jednorázovému použití.

Při použití HALO⁹⁰ a HALO⁶⁰ je elektroda umístěna na endoskopu, před aplikací energie se opět sliznice opláchne mukolytikem. Po ablaci všech oblastí metaplastické sliznice, kdy klademe hlavní důraz na oblast Z‑line (v podstatě „znovuvytvoříme“ Z‑line), je pomocí elektrody odstraněna nekrotická sliznice a pak se na již ošetřená místa aplikuje další energie. Na každé místo je tak aplikována energie 4× (2× při první části ablace, 2× při druhé části). Maximální počet aplikace energie je 80×. V současné době se testují zjednodušené režimy ablace. Po výkonu podáváme protonové inhibitory a ev. analgetika. Endoskopické kontroly či další etapu léčby neplánujeme dříve než za šest týdnů.

Byť se může zdát, že se jedná o jednoduchou metodu, byl prokázán zásadní efekt zkušenosti na účinnost ablace. Zkušenost endoskopisty s RFA byla spolu s délkou BJ jediným faktorem, který ovlivňuje délku a úspěšnost léčby. Odhaduje se, že endoskopistu lze považovat za „zkušeného“ po provedení 80 RFA.

Indikace k endoskopické léčbě

Pacienty s BJ bez dysplazie sledujeme endoskopicky jednou za 3 až 5 let. Riziko vzniku malignity je zde nízké (0,12 až 0,2 %/rok). Ani u pacientů s prokázanou dysplazií nízkého stupně (LGD, tj. potvrzenou specializovaným patologem na problematiku BJ) není v současné době léčba indikována. Pacienty bychom měli sledovat každých 6 až 12 měsíců. V případě, kdy ve dvou po sobě následujících vyšetřeních není LGD zachycena, hledíme na takového pacienta jako na „bez dysplazie“, tj. pacient se vrací do standardního systému sledování (endoskopie jednou za 3 až 5 let). U pacientů s vysokým stupněm dysplazie (HGD) je v současnosti standardem indikovat endoskopickou léčbu. Hlavními doporučenými metodami jsou RFA a endoskopická resekce (ER). RFA je tedy ve světě oficiálními doporučeními akceptována jako způsob léčby u pacientů s BJ a HGD.

Před 10 až 15 lety byla jedinou uznávanou léčbou pro pacienty s BJ a HGD (a samozřejmě i pro pacienty s časným karcinomem) ezofagektomie, čili náročný operační zákrok doprovázený vysokou mortalitou i morbiditou. V současnosti jsou pacienti s BJ a HGD nebo časným karcinomem indikováni k endoskopické léčbě. Pokud staging endoskopického resekátu neprokáže pokročilý nádor, nemusí většina těchto pacientů podstupovat operační zákrok. A to považujeme za jeden z hlavních přínosů zavedení endoskopické léčby v léčbě časné neoplazie v terénu BJ (tzv. BORN, Barrett Esophagus Related Neoplasia).

RFA a endoskopická resekce (ER)

ER a RFA se u velké části pacientů kombinují. ER je jednoznačně indikována u pacientů s viditelnou lézí nebo s histologicky prokázaným karcinomem. U takových pacientů je RFA nevhodná. V současnosti se ER považuje za plně kurativní metodu pro pacienty s intramukózním karcinomem. I u pacientů s adenokarcinomem s invazí do první třetiny submukózy (aktuálně doporučena ezofagektomie, nejsou‑li k ní kontraindikace) nejsou výsledky ER špatné – většina léčených na karcinom jícnu nezemře. Doplnění ER následnou RFA může dále snížit riziko vzniku metachronních lézí.

RFA lze s ER kombinovat v libovolném pořadí, tj. ER většinou předchází RFA, nicméně sami jsme ošetřovali několik pacientů, u nichž byla ER provedena až po předchozí RFA. Příklad úspěšné léčby (2× ER a 2× RFA) již makroskopicky pokročilého nálezu u jinak velice rizikového, ale mladého pacienta, ukazuje obr. 3 a 4.

Výsledky RFA v klinické praxi ve světě

Řada studií prokázala, že RFA je metodou účinnou a bezpečnou. Jedna z nejdůležitějších randomizovaných a „sham“ procedurou kontrolovaných studií vyšla v roce 2009 v New England Journal of Medicine. Autoři prokázali 77% eradikaci intestinální metaplazie vs. 2 % u sham procedury, 90% eradikaci LGD (vs. 23 %) a 81% eradikaci HGD (vs. 19 %).

Nejčastějšími nežádoucími účinky byla bolest na hrudi a stenóza se objevila u 6 % léčených pacientů. Dále bývají popisovány ragády jícnu a občasné krvácení. Je však zřejmé, že RFA je bezpečnou a účinnou metodou i po předchozí ER, nicméně právě u pacientů po předchozí léčbě ER je vyšší riziko vzniku striktur. Tyto jsou však vždy léčitelné endoskopicky.

Podobné výsledky přinesly i práce dalších autorů. Např. v Amsterdamu, který lze s jistou mírou nadsázky považovat za meku RFA, prokázali, že RFA vede nejen k makroskopickému i histologickému „vyléčení“, ale že u léčených pacientů nejsou také přítomny genetické abnormality (jako např. Ki‑67 či p53 aj.). Stejná skupina prokázala, že po endoskopické resekci časného adenokarcinomu nedochází při ablaci reziduálního segmentu BJ k tak častým recidivám, jak tomu bylo v minulosti.

Jak jsme již uvedli, RFA je od března 2011 uznávanou standardní endoskopickou léčebnou metodou u pacientů s BJ a HGD. Nevyřešenou otázkou jsou recidivy metaplastické sliznice a dysplazie po RFA. Zdá se, že mohou dosáhnout až 30 %, a to i přes adekvátní antisekreční léčbu. Účinným řešením je opětovná, většinou jediná aplikace RFA. Otázka dlouhodobých výsledků léčby RFA je v současnosti nevyjasněná, vysoce aktuální a nepochybně klíčová.

RFA v České republice

V České republice jsou čtyři pracoviště, která poskytují léčbu RFA indikovaným pacientům: IKEM, Vítkovická nemocnice a.s. – Centrum péče o zažívací trakt, Ústřední vojenská nemocnice a II. interní klinika FN Olomouc. První RFA v ČR byla provedena dne 7. 4. 2009. Doposud bylo léčeno cca 80 až 90 pacientů. První autor tohoto sdělení zaléčil 47 pacientů s výbornými výsledky – více než 90 % pacientů dosáhlo eradikace intestinální metaplazie a dysplazie.

Všechna pracoviště hradí metodu ze svých zdrojů, metoda není hrazena pojišťovnami a je jistě nezbytné, aby v této záležitosti došlo k posunu. RFA lze mimo BJ použít i u dalších stavů, jako např. léčba časné dlaždicobuněčné neoplazie jícnu, GAVE syndrom (neboli tzv. melounový žaludek u pacientů s portální hypertenzí) či rezistentní postradiační kolitida.

Ideálem by byl stav, kdyby léčba byla hrazena pacientům s BJ a HGD, ev. adenokarcinomem. Diskuse by se měla vést u pacientů s LGD. U pacientů s BJ bez dysplazie, pokud by si to přáli, lze o léčbě vzhledem k velké bezpečnosti této terapie uvažovat. Ale jednoznačně v této indikaci bez úhrady z veřejného pojištění.

Zdroj: Medical Tribune