Radiochirurgie X‑nožem v MOÚ
Radiochirurgie patří mezi nejmodernější radioterapeutické metody, aplikuje se jí vysoká dávka záření do malých objemů s využitím přesné lokalizace cílového objemu pomocí trojrozměrného koordinačního systému bez přímé vizuální kontroly a s prudkým poklesem dávky do okolí. Nejvíce se používá v léčbě mozkových lézí, ale poslední dobou se stále více využívá v léčbě inoperabilních nádorových ložisek v plicích, játrech, u prostaty aj.
Při radiochirurgii se záření aplikuje jednorázově nebo v několika málo frakcích (3× až 5×), což „napodobuje“ chirurgický výkon. Na rozdíl od operace však trvá několik týdnů až více měsíců, než je nekrotizovaná léze po ozáření reparativními procesy odstraněna či fibrotizována. Léčebný efekt tedy není okamžitý, ale zpravidla se dostaví za dva a více měsíců.
V současné době se nejvíce využívají v radiochirurgii X‑nože, gamanože, kybernetický nůž a tomoterapie. Zvláštní kapitolou je pak protonová terapie. U prvně jmenovaných systémů jsou přesnost léčby zářením a léčebné výsledky ekvivalentní a zpravidla jsou v řadě diagnóz srovnatelné i s protonovou terapií. Výhodou X‑nože je jeho univerzálnost, neboť při patřičném vybavení lze tímto systémem provádět radiochirurgické výkony nejen v oblasti mozku a krku, ale také v ostatních anatomických částech těla – což u gamanože nelze a u kybernetického nože není vždy možná radiochirurgie v oblasti mozku. Navíc X‑nůž, kromě radiochirurgických výkonů, může provádět konformní 3D radioterapii, tedy běžné ozařování pacientů s nádory prsu, plic, konečníku apod. V praxi a v podmínkách České republiky jsou tyto systémy X‑nožů racionálnější než jiné a mnohem dražší ozařovací přístroje. Spektrum jejich radiochirurgických výkonů zahrnuje většinu výkonů gamanože a kybernetického nože zjednodušeně řečeno „dohromady“.
V Masarykově onkologickém ústavu v Brně je X‑nůž pro radiochirurgické výkony v oblasti mozku v provozu sedm let a pro radiochirurgii ložisek mimo hlavu dva roky. Na Klinice radiační onkologie MOÚ bylo od července 2004 do června 2011 ozářeno 103 pacientů s diagnózou primárního mozkového nádoru a 56 pacientů s metastatickými ložisky v mozku. U těchto pacientů byly zhodnoceny léčebné výsledky. Histologicky byly nejčastěji zastoupeny meningeom (48 %) a high‑grade gliomy (26 %). Low‑grade gliomy byly zjištěny v 10 případech (10 %) a u osmi pacientů byl diagnostikován tumor mostomozečkového koutu (8,1 %). Dále byli léčeni pacienti s těmito diagnózami: 2× kraniofaryngeom, 2× nádory ORL oblasti, 1× adenom hypofýzy, 1× nádor plexus choroideus. Ve třech případech se jednalo o neuralgii trigeminu, u nichž byla radiochirurgie úspěšná ve 100 procentech.
Byla provedena analýza přežití pro celý soubor i pro jednotlivé diagnózy, nejlepší výsledky byly zaznamenány u pacientů s meningeomem (pětileté přežití 70 %), nejhorší přežití měli pacienti s diagnózou high‑grade gliomu (pětileté přežití 10 %). Léčebné odpovědi u pacientů s mozkovými metastázami jsme dosáhli v 55 % a stabilizace u dalších 16 % pacientů. Toxicita léčby byla mírná, akutní toxicita G1 byla zaznamenána u 8 pacientů (8 %), pozdní jen u jednoho pacienta (1 %). Radionekróza na MR snímcích byla diagnostikována u čtyř pacientů (4 %). Uvedená data z našeho pracoviště prokazují srovnatelné výsledky v porovnání s jinými specializovanými ozařovacími systémy pro radiochirurgii.
Pacienti, kteří podstoupili radiochirurgické ozáření, byli pro tuto léčbu doporučeni multioborovou komisí pro mozkové nádory ve složení – neurochirurg, radiodiagnostik, radiační a klinický onkolog, neurolog. Ozáření bylo provedeno na lineárním urychlovači s mikrokolimátorem (X‑nůž) fotonovým svazkem. Mohlo by se zdát, že počet radiochirurgických výkonů je nízký, nicméně výběr pacientů pro radiochirurgii v MOÚ podléhá přísnému výběru a objektivnímu zhodnocení prospěšnosti tohoto ozáření, zvláště po onkologické stránce. Na uvedené se na jiných pracovištích často zapomíná a je preferována ekonomická výhoda tohoto způsobu ozařování.
Klinika radiční onkologie bylo prvním pracovištěm v České republice, které provedlo radiochirurgický výkon jaterní metastázy (červen 2010) a metastázy v obratlích (září 2010). Pro extrakraniální radiochirurgii v Masarykově onkologickém ústavu využíváme moderní technologii aplikace dávky záření kyvem, při níž prochází svazek záření přes měnící se tvar lamel v hlavici přístroje (kolimátor) v průběhu otáčení urychlovače kolem pacienta (Varian iX, technika Rapid Arc). K ověření správnosti polohy pacienta a přesného zaměření nádorového ložiska se používá CT přístroj, který je přímou součástí lineárního urychlovače. Po uložení pacienta do ozařovací polohy je získán 3D obraz aktuálního uložení cílového objemu, který je následně srovnán s 3D obrazem z plánovacího CT vyšetření. Případné odchylky jsou vyrovnány posunem ozařovacího stolu. V souladu s recentními studiemi preferujeme při plánování ozáření 4D‑CT vyšetření, které umožňuje identifikovat polohu nádorových ložisek v jednotlivých fázích dechového cyklu pacienta. Vlastní ozáření technikou statických polí trvá asi 10 až 15 minut, technikou Rapid Arc asi 5 až 8 minut. Radiobiologicky má tento způsob ozáření větší letální účinek než protrahované ozáření stejnou dávkou trvající několik desítek minut.
Zatím jsme ozářili 68 pacientů, nejvíce pro metastatické postižení jater a pro plicní ložiska (celkem 50 nemocných). První hodnotitelné výsledky extrakraniální radiochirurgie na naší klinice, zvláště v léčbě jaterních metastáz a plicních ložisek, jsou nad očekávání výborné, léčebné odpovědi je dosaženo až v 90 procentech. Tento závěr je nutno z onkologického hlediska však brát relativně – uvedení pacienti zpravidla záhy metastazují v jiných lokalitách. Jedná se však o celkem efektivní a neinvazivní paliativní metodu, a také o relativně levnou léčbu ve srovnání se systémovou protinádorovou léčbou především biologickými přípravky.
Závěrem lze konstatovat, že radiochirurgie X‑nožem má srovnatelné léčebné výsledky jako jiné a mnohem dražší systémy pro tuto speciální techniku ozařování. Navíc je jeho použití univerzálnější jednak pro radiochirurgii všech anatomických lokalizací a jednak také pro standardní 3D konformní radioterapii. Je nelogické, že cena radiochirurgických výkonů X‑nožem je v ČR pojišťovnami hodnocena méně než srovnatelné výkony jiných systémů. Ale to už je jiná kapitola „nad rámec tohoto sdělení“.
Zdroj: Medical Tribune