Racionální používání antibiotik u dětí při ORL infekcích
Antibiotika jsou určena k léčbě bakteriálních infekcí, v poslední době roste jejich spotřeba a rezistence patogenních mikrobů na tyto léky. Naší snahou je podávat antibiotika racionálně, s využitím teoretických znalostí i praktických zkušeností. Nejčastější ORL infekce u dětí jsou rhinosinusitidy, otitidy, laryngitidy, tonzilofaryngitidy, uvádím běžné postupy jejich léčby. Při léčbě recidivujících zánětů v ORL oblasti se uplatní podpůrný efekt systémové enzymoterapie. V České republice probíhá Národní antibiotický program. Klíčovým faktorem pro snížení rezistence k antibiotikům je efektivní komunikace s pacientem.
Antibiotika jsou určena k léčbě bakteriálních infekcí, v klinické praxi jsou používána téměř 70 let. V poslední době roste spotřeba antibiotik a rezistence patogenních mikrobů na tyto léky, což lze považovat za jeden z nejzávažnějších problémů současné medicíny.
Respirační infekce patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti u dětí i dospělých, většina těchto onemocnění je virového původu, antibiotickou léčbu vyžaduje pouze malá část těchto diagnóz. Při rozvaze pediatra, praktického lékaře či otorhinolaryngologa, zda jde o virovou či bakteriální infekci, jsou základní následující skutečnosti: anamnéza (rodinná, osobní, nynější onemocnění, epidemiologická), klinický stav nemocného (celkový stav, horečka, a lokální nález – při jasné spálové angíně je lékem první volby penicilin). V některých případech nám pomáhá laboratorní vyšetření – C‑reaktivní protein (CRP), krevní obraz, výtěry na bakteriologické vyšetření. Nejsme‑li jednoznačně přesvědčeni, že jde o bakteriální infekci, pacienta sledujeme a léčbu antibiotikem zahájíme při zhoršení klinického stavu, můžeme se řídit i výsledky bakteriologického vyšetření.
Z laboratorních vyšetření má při akutních infekcích význam zejména hodnota CRP. C‑reaktivní protein stoupá již za šest hodin po začátku příznaků, cenné je též sledování dynamiky. Obecně platí, že při hodnotách do 35 mg/l jde zřejmě o virovou infekci, výjimkou jsou adenoviry – do 40 mg/l. Hodnoty mezi 40 a 60 mg/l (tzv. šedá zóna) bývají při syndromu infekční mononukleózy, mykoplazmatické či chlamydiové infekci, někdy však mohou být i při tzv. skryté infekci – například sinusitidě, důvodem je malá bakteriémie. Při hodnotách nad 60 mg/l jde o bakteriální původ zánětu. Další známkou bakteriální infekce je zvýšený počet leukocytů s přibýváním nezralých forem či granulací neutrofilů.
Při správném výběru antibiotika v praxi nám pomáhají znalosti o mikrobech, které se při postižení daného orgánu nejvíce zúčastňují, dále informace o epidemiologické situaci v konkrétní epidemiologické jednotce i o rezistenci nejčastějších bakteriálních patogenů v této oblasti. Nutné je brát v úvahu farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti antibiotika (spektrum a typ účinku, biologickou dostupnost, průnik do tkání) a možné nežádoucí účinky.
U pacienta je důležitý věk, jeho funkce ledvin a jater, alergická predispozice, předcházející ATB léčba, častost recidiv zánětů, eventuální další užívané léky – pro možné interakce. Pacient či rodiče dítěte musejí mít informace o správném užívání ATB – (nezbytnost dodržení časových intervalů mezi jídly, návaznosti na jídlo, nutnost dokončit léčbu).
Nejčastější ORL záněty
Jsou to rhinosinusitidy, otitidy, laryngitidy, tonsilofaryngitidy.
Rhinosinusitis acuta. Již při středně těžké viróze dochází k reakci na sliznici vedlejších nosních dutin. Nemocný má teplotu, bolesti hlavy, větší dítě uvede maximum bolesti nad postiženou dutinou. Mezi hlavní příznaky patří nosní obstrukce a následně rhinolalia clausa a sekrece z nosu, která je serózní, hlenohnisavá či hnisavá. Vyšetření zahrnuje poklep nad dutinami a palpaci výstupů 1. a 2. větve n. V., při vyšetření dutiny ústní si všímáme sekretu z nosohltanu a kariézních zubů. Otorhinolaryngolog vyšetřuje i endoskopicky. Zjednodušeně řečeno můžeme rhinosinusitidy rozdělit na „common cold“ – virový zánět – a bakteriální rhinosinusitis. Při „common cold“ symptomy trvají do pěti dnů nebo následně rychle ustupují, léčba je symptomatická – antiflogistika, dostatek tekutin, napařovací kúra, nosní kapky (léky typu Nasivin maximálně sedm dnů). Malým dětem odsáváme nos, nácvik správného smrkání je možné začít už od osmi měsíců.
Při bakteriální sinusitidě trvají příznaky déle než pět dnů bez zlepšení, je přítomna horečka, hnisavý sekret z nosu a výrazné bolesti hlavy. Nejčastější etiologická agens u dětí jsou Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, méně častý je Staphylococcus pyogenes a Streptococcus beta haemolyticus skupiny A. Antibiotikem první volby jsou aminopeniciliny, při alergii na beta‑laktamy makrolidy. Léčbu můžeme následně korigovat dle výsledku kultivace – uplatní se aminopeniciliny s inhibitory, cefalosporiny 2. generace, kotrimoxazol, u dětí nad 12 let tetracykliny. K doplňkové léčbě patří Aerius v různých formách, Sinupret, Clarinase Repetabs u dětí od 12 let.
Při empyému antrum Highmori, kdy nemocný má horečku, tlak ve tváři, eventuálně otok, je namístě ORL vyšetření, pacientovi nabízíme vyprázdnění sekretu punkcí a. Highmori. Tato forma sinusitidy se týká více adolescentů a dospělých. Jestliže jsou příznaky sinusitidy závažné nebo antibiotická léčba per os do 48 hodin bez efektu, je vhodná hospitalizace s komplexní léčbou. Při recidivách rhinosinusitid myslíme u dětí na možnost adenoidních vegetací, které působí jako fokus a mechanická překážka v dýchání nosem, v klidovém období je indikována adenoidektomie.
Orbitocellulitis acuta je nejčastější komplikace rhinosinusitid u dětí, dítě má horečku, otok a zarudnutí horního i dolního víčka, hnisavou sekreci v nosní dutině. Stav vyžaduje hospitalizaci, antibiotika v parenterální formě, anemizace a odsávání nosního sekretu.
Otitis media acuta suppurativa je nejčastější v prvních dvou letech života. Akutní středoušní zánět probíhá současně nebo navazuje na rýmu, Eustachovou trubicí infekce snadno proniká do středouší. Dítě je neklidné, má subfebrilie, při otoskopii nacházíme zpočátku cévní injekci podél manubria, léčba zahrnuje lokálně Otipax či Otobacid, odsávání nosního sekretu, celkově antiflogistika. V dalším vývoji zánětu bubínek ztrácí ostré kontury, je zarudlý, ve fázi supurace vyklenutý. V této fázi má pacient výraznou otalgii, horečku, a dochází buď ke spontánní perforaci bubínku s uvolněním sekretu, či při návštěvě otolaryngologa je indikována paracentéza neboli myringotomie. Z etiologických agens se uplatňují u bakteriálních otitid Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, méně často Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. V případě supurativní otitidy (horečka, výrazná otalgie, při paracentéze hnis) podáváme antibiotika u dětí do dvou let vždy, u dětí starších dvou let tehdy, mají‑li kromě otitidy známky další respirační infekce.
Nepodáme‑li antibiotikum, zveme pacienta na kontrolu. Z antibiotik jsou lékem první volby aminopeniciliny, cefalosporiny první generace, při alergii na beta‑laktamy makrolidy. Výtěr po paracentéze nabíráme u velmi manifestního průběhu otitidy či při častých recidivách otitid. V průběhu léčby pak můžeme změnit antibiotikum dle citlivosti. U dospělého nemocného je antibiotikum jednoznačně indikováno při surditas na jednom uchu a druhostranné otitidě. Při recidivách otitid jsou opět nejčastější příčinou adenoidní vegetace. Mastoiditis acuta je komplikací supurativní otitidy, kdy dítě přichází s horečkou, odstálým boltcem, zarudnutím a prosáknutím retroaurikulárně. Stav vyžaduje hospitalizaci, antibiotika v parenterální formě a většinou operační řešení – mastoidektomii. I když se s tímto nálezem nesetkáme často, neztrácí nic na své závažnosti.
Tonsilofaryngitidy (angíny) jsou většinou virového původu, uplatňují se EB viry, adenoviry, cytomegaloviry. Nemocný má zvýšenou teplotu, bolest v krku, ordinujeme antiflogistika a lokální léčbu. Při bakteriálních zánětech je původcem v 90 % Streptococcus beta haemolyticus skupiny A, méně často streptokoky skupiny B, C, G a další patogeny. Tonsilofaryngitidy jsou nejčastější u dětí ve věku 5 až 15 let, na jaře a v zimě bývají i epidemie. Ke klinickému obrazu streptokokové angíny patří horečka až třesavka, bolest hlavy, bolest v krku, tonsily jsou zvětšené, zarudlé, regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené a bolestivé. V diagnostice lze využít rychlých detekčních testů – jejich senzitivita se uvádí 70 až 90 %, výtěry z krku na bakteriologické vyšetření mají 90% senzitivitu. Lékem první volby u streptokokové angíny je již pět dekád penicilin, při alergii na PNC makrolidy. Důležité je zachování klidu, největší infekciozita je v prvních 24 hodinách nemoci.
Laryngitidy jsou v převážné většině virového původu, klasickým příkladem je laryngitis acuta subglottica. Dítě se v noci budí, má inspirační stridor, zatahuje jugulum, mezižebří, epigastrium. Podáváme kortikoidy, antiflogistika, tekutiny, zvlhčujeme vzduch. Laryngitis acuta starších dětí a dospělých se projevuje zvýšenou teplotou, chrapotem, dráždivým kašlem. Doporučujeme hlasový klid, antiflogistika, teplé nápoje, antibiotika jsou indikována pouze při prolongovaném průběhu a podezření na bakteriální superinfekci. Epiglottitis acuta je závažné onemocnění, které díky plošnému očkování dětské populace proti Haemophilus influenzae typu b vídáme v praxi zřídka. Nicméně klinický obraz musíme teoreticky ovládat – horečka, výrazná bolest v krku, nemožnost polykání, ztížené dýchání, kdy pacient zaujímá pozici vsedě. Transport vsedě do nemocnice, příjem na oddělení intenzivní péče a aplikace antibiotik v parenterální formě spolu s další komplexní péčí jsou jediným správným postupem.
Podpůrná léčba
Při recidivujících infekcích v ORL oblasti se uplatní jako podpůrná léčba systémová enzymoterapie. Wobenzym a Phlogenzym podporují vstřebávání a průnik antibiotik, tím vzniká vyšší koncentrace antibiotik v tělních tekutinách a cílových tkáních. Další účinky těchto léků jsou protizánětlivý, antiedematózní a imunomodulační. Zkušenosti pediatrů a otolaryngologů ukazují, že při déletrvajícím podávání Wobenzymu (8 týdnů a déle) dochází ke snížení počtu recidiv angín, sinusitid, otitid, laryngitid a dalších zánětů v oblasti horních dýchacích cest. Foniatři využívají enzymoterapii v péči o hlasové profesionály.
V souladu s Doporučením Rady EU o obezřetném používání antimikrobiálních látek v lékařství stanovilo Ministerstvo zdravotnictví České republiky v roce 2009 Národní antibiotický program (NAP).
Centrální koordinační skupina vypracovala akční plán NAP pro období let 2011 až 2013. V rámci tohoto programu ČR využije zkušeností husté a dobře organizované sítě antibiotických středisek. Ta již od začátku sedmdesátých let monitorují ATB rezistenci a poskytují pravidelně data k centrálnímu zpracování v Národní referenční laboratoři pro antibiotika (sídlo ve Státním zdravotním ústavu).
Studie Evropského centra pro prevenci a kontrolu infekcí ukazují, že klíčovým faktorem pro snížení rezistence k antibiotikům je efektivní komunikace s pacienty. Odborné rady lékaře ovlivňují vnímání pacientů, jejich postoj k vlastní nemoci a pochopení potřeby antibiotik, zejména dostane‑li se jim rady, co mohou očekávat v dalším průběhu nemoci, včetně realistického času potřebného pro uzdravení a postupu samoléčby.
Závěr
V každodenní praxi se setkáváme se situacemi, kdy musíme rozhodnout, zda ordinovat antibiotikum, či nikoli. Odpověď na tuto otázku vychází ze zkušeností a vědomostí lékaře, objektivního stavu nemocného, někdy nám pomohou výsledky laboratorního vyšetření. Důležitá je spolupráce pediatrů, praktických lékařů a otolaryngologů s mikrobiology. Racionální preskripce antibiotik sníží rizika rozvoje rezistence.
Medical Tribune Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.
ORL specialistka, Praha
Zdroj: Medical Tribune