(R)EVOLUCE v reprodukci aneb Co lze očekávat v příští generaci?

Klíčovou přednášku prezentovala v rámci odborné akce Evolution by Merck pořádané ve dnech 7.−8. června 2024 v pražském DOXu MUDr. Kateřina Veselá, Ph.D., z pracoviště Repromeda s. r. o., Centrum reprodukční medicíny, Brno.

Svoji prezentaci zaměřenou na reprodukci zahájila MUDr. Veselá slovy: „Je možné, že stojíme nejen uprostřed evoluce, ale zřejmě i na prahu revoluce.“ Změny v mezigeneračním vnímání toho, co je běžné nebo takzvaně normální, ilustrovala aktuální zprávou o výsledcích volby Miss Alabama, v níž zvítězila dívka, která se svojí vizáží diametrálně odlišuje od zažitých představ o královnách krásy.

Podobné změny, na něž si pravděpodobně budeme muset zvykat, dokládají také nové trendy a alternativní prvky v reprodukci nejen současných, ale zejména budoucích generací. Mezi takové trendy patří odsouvání rodičovství na hranici reprodukčního věku nebo až za ni, požadavky na reprodukci jednotlivců, reprodukce tzv. queer osob (same‑sex partneři, trans osoby nebo jiní příslušníci této komunity). Zde je otevřená otázka uchovávání reprodukčních buněk před tranzicí (změnou pohlaví), před nasazením hormonální léčby. Přednášející vysvětlila, že lékaři v tomto případě zřejmě trpí určitou legislativní nouzí a nejistotou, podle kterého zákona by měli tento problém řešit. Dalším významným trendem je tzv. third party parenting, konkrétně náhradní mateřství a darování reprodukčních buněk. V České republice panuje v tomto směru obecný nesoulad legislativy s vyžadovanou praxí. Náš zákon stojí na římském právu, které říká, že matka je vždy jistá, avšak reprodukční medicína předběhla římské právo už poměrně dávno a k souladu zatím nedošlo.

Predikce reprodukčního chování

Pokud porovnáme věkovou strukturu obyvatel ČR, počet narozených dětí a počet žen ve fertilním věku (15−49 let), zjistíme, že počet fertilních žen je vysoký, ale rodí se málo dětí [1]. Informace z Národního registru reprodukčního zdraví (NRRZ) navíc dokládají, že pokles porodnosti se v loňském roce ještě prohloubil a věk prvorodiček dosáhl 29,65 roku [2], průměrný věk rodiček je 31,1 roku [3]. Poměrně výrazné poklesy porodnosti jsou zaznamenávány v posledních dvou letech, nově narozených dětí je pouze kolem 90 000 [4]. Pozitivní zprávou je, že Česká republika je bezpečnou zemí pro těhotenství a porod − prenatální úmrtnost, mrtvorozenost a časná novorozenecká úmrtnost jsou u nás na velmi příznivé úrovni [5] (viz graf 1). To je jeden z impulsů, který by bylo vhodné zdůrazňovat v reprodukčním marketingu. Rovněž poslední údaje z Národního registru asistované reprodukce (NRAR) z roku 2020 naznačují značně nižší počet cyklů asistované reprodukce oproti předchozímu období [6]. Majoritním faktorem neplodnosti je ovariální selhání nebo hrozící ovariální selhání společně s ovulačními poruchami cyklu. Vysoký podíl cyklů je zaznamenáván jednak proto, že ovariální selhání je v současnosti nejčastější příčinou neplodnosti, jednak z toho důvodu, že se jedná o problém nejhůře řešitelný [7].

Máme správný reprodukční marketing?

Cílem reprodukčního marketingu je především seznámit mladé lidi s fakty, aby se mohli informovaně rozhodovat. Aktuální podoba takového marketingu není podle názoru MUDr. Veselé dobrá, neboť informace jsou zprostředkovány cestou, která mladé lidi nezajímá. Předchozí generace přistupovaly k tématu jiným způsobem, dnes podíl příslušníků nebo sympatizantů queer komunity (LGBT+) v generacích stoupá (přehled generací a jejich charakteristik ve vztahu k reprodukci [8] viz rámeček K věci), např. u mileniálů je to už 10−20 procent. Lze diskutovat o tom, zda jde skutečně o genetické danosti, nebo o určité faktory včetně módnosti, ale přesnou odpověď neznáme. V generaci Z se ke queer komunitě hlásí v Evropě přibližně 20 procent a v USA 30 procent lidí. Podle dat z USA se jeví, že začíná stagnovat podíl osob, které žádají o tranzici, je tedy možné, že za několik let se nárůst počtu žadatelů nebo sympatizantů queer života také ustálí.

Jak je tedy možné s mladou generací komunikovat? Snažit se o ní dozvědět více a více naslouchat. I pokud se s postojem nebo názorem neztotožňujeme či jej nepochopíme, snažit se respektovat a otvírat možnosti pro převážně bezkonfliktní koexistenci se skupinami. Čím je generace starší, tím výraznější je u ní obrana tradičního modelu rodiny a reprodukčního chování. Je však třeba připustit si alternativy a smířit se s nimi, protože další generace si připravují svět především pro sebe.

Transgender

Transgender (či jen trans) označuje osoby, jejichž genderová identita není v souladu s biologickým pohlavím, které jim bylo určeno při narození. Pokud tito lidé touží po chirurgické tranzici, mohou se identifikovat jako transsexuálové. Mnoho trans lidí má však s tímto výrazem problém kvůli jeho mylné vazbě na sexualitu, a upřednostňuje proto označení transgender muž/žena či jen zkráceně trans muž/žena. Termín transgender je současně zastřešujícím označením pro osoby, které se neidentifikují výlučně maskulinně či femininně, tj. vymykají se klasickému binárnímu rozdělení muž–žena (nebinární). Nezahrnuje však výhradně intersex osoby, jejichž vnitřní nebo vnější pohlavní orgány jsou odlišné od typicky mužských či ženských, a crossdressery (drag queens), přestože i tyto osoby mohou být trans.

Transgenderová identita nemá vliv na sexuální orientaci − trans lidé se mohou identifikovat jako heterosexuální, homosexuální, bisexuální nebo ase­xuál­ní. Protikladem termínu transgender je cisgender, tedy osoba, jejíž genderová identita odpovídá pohlaví, které jí bylo určeno při narození.

Někteří trans lidé se potýkají s tzv. genderovou dysforií (rodovou rozladou), tj. s diskomfortem způsobovaným rozporem mezi vlastním tělem a genderovou identitou. Někteří z tohoto důvodu vyhledávají léčebné procedury, jakými jsou hormonální terapie, operativní změna pohlaví, korektivní a estetické chirurgické zákroky nebo psychoterapie. Ne všichni trans lidé po těchto procedurách touží, někteří je podstoupit nechtějí nebo nemohou (z finančních či lékařských důvodů).

Podle časopisu Lancet mají trans lidé dvakrát vyšší riziko úmrtí v dané věkové kategorii oproti cisgenderovým a mezi lety 1972−2018 nebyl zaznamenán zřetelný pokles tohoto rizika. Studie zahrnovala 4 500 trans osob navštěvujících amsterodamskou kliniku a porovnávala údaje s nizozemskou dospělou populací [9]. Ze zdravotního hlediska je nutné se o tyto osoby starat. Jsou ohroženy už tím, že podstupují hormonální léčbu, navíc je mezi nimi jistě i vysoký podíl sebevražd, protože nenalézají společenské pochopení.

Česká republika se řadí mezi 13 zemí, které pro úřední uznání změny pohlaví vyžadují ověřenou sterilizaci osoby. V roce 2017 Evropský soud pro lidská práva vynesl v této souvislosti rozsudek o tom, že ČR porušuje evropskou Úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod, zejména článek 8 − právo na respektování soukromého a rodinného života. Recentně Ústavní soud ČR rozhodl, že povinnost sterilizace pro úřední změnu pohlaví je porušením tělesné integrity a není v souladu s článkem 8 Úmluvy. Parlamentu ČR byla návazně stanovena lhůta do 30. 6. 2025 pro definování nových pravidel pro legální změnu pohlaví. „I to povede k tomu, že nás tito lidé budou oslovovat, a my se k tomu musíme nějak postavit,“ vysvětlila MUDr. Veselá. V České republice stále přibývá žádostí o změnu pohlaví, avšak povinná sterilizace žadatele odrazuje.

Homosexualita

Do roku 1768 bylo v českých zemích postupováno v případě homosexuality regionálně nejednotně, často byla trestána smrtí. Podle trestního zákoníku Marie Terezie z roku 1768 byl v tomto případě trest smrti uplatňován v celé rakouské monarchii včetně českých zemí. Zrušil jej až Josef II. v roce 1787. Homosexuální chování jako přestupek spadalo pod pravomoc správních orgánů a trestem bylo vězení, nucené práce do jednoho měsíce a/nebo tělesný trest (např. bičování). V roce 1852 hodnotil § 129 trestního zákona Allgemeines Bundesgesetz homosexuální styk jako „smilstvo proti přirozenosti“. Zákon za tento delikt stanovoval trest vězení od jednoho do pěti let, za závažných okolností až deset let a v případě zranění až dvacet let. Dle výzkumu v archivech zemských soudů v Praze, Plzni a Hradci Králové bylo za Rakouska‑Uherska obviněno minimálně 117 mužů, z čehož 65 bylo obžalováno a 37 bylo odsouzeno. Míra pronásledování homosexuality za Rakouska‑Uherska postupně narůstala, ale ve všech sledovaných soudních obvodech poklesla v období první světové války. V roce 1918 převzalo Československo do značné míry předchozí uspořádání trestního práva a homosexualita byla trestná. Mezi lety 1918–1938 bylo za homosexuální činy obviněno minimálně 586 mužů, z nichž 480 bylo obžalováno a 330 bylo odsouzeno. Ve stejném období bylo v českých zemích kvůli homosexuálnímu styku obviněno, obžalováno a odsouzeno minimálně 33 žen.

Československo bylo jednou z prvních evropských zemí, která homosexualitu v roce 1961 dekriminalizovala (např. NDR až v roce 1968, Velká Británie v roce 1981). Měl na to velký vliv lékařský výzkum českých sexuologů doc. Kurta Freunda a dr. Karla Nedomy, kteří úspěšně lobbovali v tehdejších mocenských strukturách. Freund prostřednictvím falopletysmografie prokázal, že u mužů není homosexualita otázkou volby, ale že se tito lidé takto narodili. V roce 1990 byla zrušena diskriminace v rámci věkové hranice pro legální pohlavní styk. Dříve byl heterosexuální pohlavní styk povolen od 15 let a homosexuální od 18 let, došlo ke sjednocení na 15 let. V roce 1999 vstoupil v platnost zákaz diskriminace v pracovněprávních vztazích a v roce 2006 zákon o registrovaném partnerství.

V únoru 2024 schválila Poslanecká sněmovna novelu, která ruší institut registrovaného partnerství a zavádí nový institut zvaný partnerství. Schválením novely došlo k posílení práv stejnopohlavních párů, novela umožnila například zřídit společné jmění, zvolit stejné příjmení, žádat o vdovský důchod nebo navštívit partnera v nemocnici. Jedinými rozdíly mezi manžely a partnery bude tedy kromě názvu skutečnost, že partneři nebudou moci společně adoptovat děti. Oficiálně tak bude muset učinit jen jeden z partnerů, což bylo možno již od verdiktu Ústavního soudu z roku 2016. Novela byla po schválení v Poslanecké sněmovně předložena Senátu, kde bude také projednána. Platná by měla být od roku 2025. Iniciativa „Jsme fér“ označila schválení institutu partnerství za smutný den pro ČR, protože požadovala uzákonění manželství i pro stejnopohlavní páry. Kontroverzní „Aliance pro rodinu“ naopak kritizovala schválení pozměňovacího návrhu, který stejnopohlavním párům umožňuje adoptovat dítě jednoho z partnerů. V dubnu 2024 odmítli o novele vůbec jednat senátoři, čímž ji prakticky schválili bez dalších úprav, tj. v podobě, v jaké prošla Poslaneckou sněmovnou.

Názory LGBTQ+ osob

Nejdůležitější opatření, která by podle dotázaných LGBTQ+ osob pomohla, aby se jim v ČR žilo lépe, se týkají rodinného života. Nejvyšší zájem projevený v 98 procentech (předchozí studie 96 %) získalo zpřístupnění manželství i párům stejného pohlaví, následovaný 97% zájmem o zpřístupnění adopcí pro osoby stejného pohlaví (nárůst o 4 % oproti předchozímu šetření), 96 procent by si přálo uznávání manželství pro všechny napříč Evropskou unií (předchozí studie 95 %). Podle 93 procent respondentů a respondentek by pomohlo zavedení strategie prevence homofobní, bifobní a transfobní šikany na školách. Zrušení požadavku podstoupit operativní zákroky neslučitelné se zachováním plodnosti při úřední tranzici by uvítalo 90 procent trans a nebinárních dotázaných [10].

Náhradní mateřství

V České republice se rodí odhadem desítky až stovky dětí ročně z náhradního mateřství, přesnou statistiku nemáme k dispozici. Část porodů se odehrává pro zahraniční pacienty léčené v jiných zemích. Přístup IVF klinik je v tomto ohledu dvojího typu: 1. uzavřený − klinika provede čistě medicínskou část výkonu, ostatní součásti a úkony si zajišťuje pár a náhradní matka, 2. otevřený − klinika provede medicínskou i organizační část výkonu, včetně právního dohledu, sleduje případ po celé těhotenství, porod až do adopce dítěte. Výhodami otevřeného přístupu jsou podpora pro pár i náhradní matku, dostupnost zpětné vazby a znalost výsledků práce. Nevýhodou je to, že vyžaduje vyškolený tým specializovaných pracovníků a vyšší náklady. Všechna pracoviště u nás provádějí gestační surogátní mateřství, nepoužívají se reprodukční buňky náhradní matky, ale vždy buď biologické matky, nebo dárkyně oocytů. Téměř všechny porodnice v ČR se již konfrontovaly s porodem náhradní matky. Některá zdravotnická zařízení mají situaci propracovánu a fungují hladce a vstřícně, u části porodnic je to problematické, velmi záleží na osobním přístupu personálu. Problém je nejčastěji s vyhověním přání obmýšlených rodičů převzít si dítě do péče ihned po porodu, neboť do procesu vstupuje partnerka biologického otce. Z tohoto hlediska je nutné vyhotovit písemnou dohodu upravující péči o dítě, bydliště apod.

Zákon o náhradním mateřství je v legislativním procesu a návrhy se pohybují od totálního zákazu až po povolení s restrikcemi − např. návrh, aby dohodu mezi obmýšlenými rodiči a náhradní matkou schvaloval soud, vymezení pouze pro heterosexuální páry atp. Některé skupiny poslanců vytvářejí katastrofické scénáře o riziku účelového náhradního mateřství, ať už je to prodej dětí, či zneužití pro pornografii apod. Je zde jasná paralela s vývojem přístupu k homosexualitě. Naše praxe však ukazuje, že proces je při rozumném zajištění vysoce bezpečný a 100 procent dětí je předáno do rodin obmýšlených rodičů. Zákon by měl zvýšit legislativní bezpečnost procesu a pomoci řešit sporné či kritické případy, podvody apod.

Závěrem

Revoluce v reprodukci podle MUDr. Veselé znamená zejména také to, že s žádostí o pomoc se budou na reproduktology obracet nejen starší pacienti, ale i tzv. singles, neboť neplodnost je podle profesora Zegers‑Hochschilda definována jako neschopnost otěhotnět v páru anebo z důvodu jakýchkoli dispozic jedince. Rovněž Česká republika bude muset čelit tlaku na to, aby byla umožněna reprodukce i jedinci jako takovému. Podobná situace je samozřejmě u same‑sex partnerů, queer a trans osob nebo v případě náhradního mateřství. Tyto nové trendy je třeba respektovat a pěstovat otevřenost k uvedeným problémům. „Jako lékaři a zdravotníci bychom se měli orientovat spíše na minimalizaci komplikací a well‑being dětí, které se v takových případech narodí,“ uzavřela přednášející.

Literatura

ČSÚ; https://www.csu.gov.cz
Počet narozených dětí a počet žen ve fertilním věku 15−49 let (1960−2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
Věk rodičky, prvorodičky, vícerodičky v ČR (2013−2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
Celkový počet narozených dětí v ČR (2013−2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
Perinatální úmrtnost, mrtvorozenost a časná novorozenecká úmrtnost v ČR (2013−2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
Počty cyklů hlášených do NRAR v ČR v letech 2007−2020. Národní registr asistované reprodukce. Dostupné na: https://www.nzip.cz
Hlavní indikace u žen a mužů ve všech cyklech asistované reprodukce v ČR v roce 2020. Národní registr asistované reprodukce. Dostupné na: https://www.nzip.cz
https://www.yashica‑digital.cz/generace‑x‑y‑z‑a‑alfa‑znate‑rozdily‑a‑jaky‑marketing‑bude‑fungovat/
de Blok CJM, Wiepjes CM, van Velzen DM, et al. Mortality trends over five decades in adult transgender people receiving hormone treatment: a report from the Amsterdam cohort of gender dysphoria. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Oct;9(10):663‑670.
https://lgbt‑zdravi.cz/studie‑lgbtq‑2022/