Quo vadis, (nejen) pražská psychiatrie?

Nepoměr je zřejmý - nabídka služeb psychiatrů nestačí poptávce ani kvantitativně, ani kvalitativně či spíše strukturálně. Na jedné straně chybějí akutní lůžka, na straně druhé je výrazně nedostatečná i péče následná a komunitní, které by napomáhaly nemocným zůstávat co nejdéle a co nejvíce integrováni v běžném životě. Na otázku, co a jak je třeba změnit, měl odpovědět projekt Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, jehož cílem bylo vypracovat situační analýzu péče o duševně nemocné na území hl. m. Prahy a na jejím základě pak připravit nový model této péče. Tvorba modelu je současně využita k informování a vzdělávání pracovníků veřejné správy v oblasti komunitní péče. Výsledky dvouleté práce řešitelského týmu, v jehož čele stáli MUDr. Ondřej Pěč, MUDr. Jan Pfeiffer, MUDr. Zdeněk Bašný, Mgr. Barbora Wenigová a doc. Mgr. Ing. Martin Dlouhý, Ph.D., a další, byly představeny 22. listopadu na odborném semináři širší veřejnosti.

Přesun péče směrem k přirozenému prostředí
Projekt zkoumal, jaké služby jsou pro pacienty na území Prahy dostupné a po kterých je poptávka. Diskusí a dotazováním mezi 200 odborníky z oboru a několika desítkami zástupců pacientů se ukázalo, že v Praze chybějí nejvíce právě takové služby, po kterých pacienti i odborníci volají. Závěry projektu ukázaly, že převážná část psychiatrické péče se odehrává ve velkých psychiatrických léčebnách, zatímco alternativní služby chybějí. Největší poptávka je po komunitní péči, lepším propojení všech segmentů psychiatrické péče (ústavní, ambulantní a komunitní) i kooperaci s praktickými lékaři, dále po zkvalitnění akutní ambulantní a nemocniční péče, po denních sanatoriích a krizových centrech, po následné péči v psychiatrických léčebnách, po podporovaném bydlení a centrech pracovní rehabilitace a po zkvalitnění ambulantní péče v nemocnicích. „Průzkum tedy potvrdil, že systém potřebuje řadu změn,“ uvedla ředitelka centra Mgr. Barbora Wenigová. Společným jmenovatelem je potřeba přesunu služeb z institucí směrem k udržení nemocných v jejich přirozeném prostředí nebo k návratu do něj a ke zkracování hospitalizace na nezbytně nutnou dobu, ovšem za předpokladu existence alternativních služeb vně institucí. Ukázalo se tedy, že potřeby odborníků a pacientů jsou ve shodě s evropskými trendy.
Získané výsledky by podle primátora hlavního města a psychiatra MUDr. Pavla Béma měly být východiskem k zásadním změnám v péči o duševně nemocné v metropoli, především k redukci počtu lůžek v psychiatrických léčebnách a k rozvoji alternativních služeb, které přiblíží péči co nejvíce k domácímu prostředí. „Psychiatrická péče se bude v budoucnosti nutně ubírat směrem k psychosociální a mimoústavní péči. To představuje rozvoj především takových služeb, jako jsou krizová centra, rehabilitační služby a další ambulantní zařízení. Principem kvalitních služeb je jejich snadná dostupnost. Jedině tak lze zachovat princip včasné léčby a prevence,“ uvedl MUDr. Bém.
Reforma v Praze by měla proběhnout v průběhu tří až pěti let. Postupně by se měl redukovat počet lůžek v léčebnách a namísto nich by měly vznikat nové alternativní služby. „Služby, které jsou dnes k dispozici jen desítkám či stovkám pacientů, by se v budoucnu měly poskytovat tisícům,“ říká ekonom VŠE Martin Dlouhý. Podle propočtů by v závěrečné fázi měly výdaje na tuto péči stoupnout ze současných 1,5 miliardy korun na více než dvojnásobek. „Zní to hrozivě, ale tím bychom se jen dostali na spodní průměr současného stavu západních zemí Evropy,“ říká M. Dlouhý. Tato péče je v Česku z hlediska mezinárodního kontextu totiž dlouhodobě podfinancována.

Praha vzorem pro celou republiku?
Situace v Praze odráží stav, v němž se dosud nachází celá česká psychiatrie, a proto i data získaná v rámci tohoto projektu, byť se týkal pouze pražských institucí, mohou být klíčovým podkladem pro zahájení přeměny systému české psychiatrie nejen na území hlavního města, ale i v rámci celé republiky. Pokud bychom hovořili jen o úrovni znalostí, diagnostiky a medikamentózní léčby, mohli bychom říci, že držíme krok se světem. Při pohledu na to, jak systém péče reflektuje práva a potřeby nemocných, jak je a jejich blízké zapojuje do rozhodovacích procesů, kde a v jakých podmínkách jsou pacienti léčeni a jak je systém schopen zabývat se všemi problémy spjatými s duševní chorobou, zjistíme mezi Českou republikou a ostatními vyspělými zeměmi zřetelné rozdíly. Naše představy o tom, co je humánní a důstojná péče, se stále ještě značně liší od jejich chápání jinde, a to, co řada zemí Evropské unie řešila před třemi desítkami let, vyřešeno zdaleka nemáme. V Česku je pacientům s duševními poruchami nejčastěji poskytována péče ve velkých ústavech. Primátor Pavel Bém tvrdí: „Nese to s sebou spoustu negativ. Taková léčba je příliš nákladná a neefektivní.“ Pacienti jsou zde odtrženi od běžného života, izolováni, nemají možnost integrace. Kromě nevhodné struktury péče k tomu přispívají i stále ještě přetrvávající stigmatizace, negativní předsudky a mýty spojené s duševními chorobami a zejména výrazné podfinancování psychiatrické péče u nás (připadá na ni pouhých 3,6 % celkových výdajů na zdravotnictví, což znamená prakticky poslední místo v Evropě; ve vyspělých zemích západní Evropy představuje tento podíl pět až deset procent).
Dodejme, že Česká republika se přihlásila k evropskému trendu přeměny psychiatrie už v době, kdy MZ ČR vedla doc. Milada Emmerová (ČSSD); ta totiž spolu s dalšími ministry zdravotnictví zemí EU svým podpisem stvrdila, že Česko bude o transformaci usilovat. Dosud k ní však nedošlo. Na negativa současného systému upozorňoval už léta také psychiatr Jan Pfeiffer, zakladatel Centra pro rozvoj duševního zdraví, jemuž za snahy o transformaci české psychiatrie udělil časopis Time titul „Hrdina roku 2003“. „Naším cílem je pomáhat lidem ne v obřích zařízeních, ale tam, kde žijí, v prostředí, na které jsou zvyklí,“ říká Pfeiffer. „Choroba by neměla být důvodem k tomu, abychom nemocného člověka zahnali za zeď a zbavili soukromí i svobody pohybu v uzavřených halách s desítkami dalších podobně zoufalých lidí.“ Vzhledem k tomu, že českými psychiatrickými léčebnami projde za rok na 45 tisíc pacientů, nelze tato slova rozhodně brát na lehkou váhu. Proto je zřejmé, že se k tématu pražské a české psychiatrie na stránkách MT ještě nejednou vrátíme.

Čeká Krizové centrum resuscitace?
V průběhu jednání se dostal na program i osud Krizového centra v Psychiatrické léčebně Bohnice. Červencové rozhodnutí ředitele léčebny MUDr. Ivana Davida toto centrum radikálně omezit vzbudilo až nečekanou vlnu vášní a otevřených sporů mezi psychiatry. Krizové centrum umožňovalo lidem s psychickými problémy kdykoli během dne i noci přijít poradit se s odborníky, aniž by museli mít obavu, že skončí zavřeni na několik měsíců na uzavřeném oddělení léčebny. Krizové centrum poskytovalo ambulantní služby a nonstop linku důvěry, pro akutní případy mělo k dispozici osm lůžek pro krátkodobou hospitalizaci. Řediteli Davidovi se však nelíbilo, kolik zařízení stojí - z rozpočtu ve výši 5,5 milionu totiž pojišťovny hradily pouze dva miliony, zatímco zbytek musela doplácet léčebna. David proto zrušil noční provoz centra, linku důvěry i lůžka pro krátký pobyt, a nemocní zde dnes mohou najít pomoc pouze v pracovních dnech od 8 do 16 hodin. Právě v noci přitom bývá nejvíce akutních případů, kdy lidé potřebují krátkodobou podporu a intervenci, která pomůže zabránit rozvinutí problému a dlouhodobé hospitalizaci.
Nyní tedy primátor Bém oznámil, že chybějící miliony na provoz centra dodá Praha. „Máme dohodu s ministerstvem zdravotnictví, že od nového roku provoz obnovíme,“ řekl. „Je to v duchu změn, které chystáme v celé psychiatrii.“ Kolik přesně zaplatí město a kolik ministerstvo a z jakých zdrojů peníze půjdou, to se zatím neví nebo to alespoň nebylo řečeno. Tiskový mluvčí ministra Julínka poté tuto dohodu potvrdil, nicméně dodal: „Více k tomu neřeknu. Byli jsme dohodnuti, že tuto informaci zveřejníme společně až v prosinci. Překvapuje mě, že o tom primátor mluví už teď.“
Ve sporu o bohnické centrum nešlo jen o osud jednoho zařízení, ale o princip, zda Česko podporuje komunitní služby, nebo ne. Za zrušení nonstop služeb a linky důvěry, kterých je u nás nedostatek, žádali dokonce někteří lékaři hlavu ředitele Bohnic Ivana Davida, MZ ČR se však k ničemu takovému nechystá. A to, jaký mělo odstavení služby dopad na pacienty, se od pracovníků centra nedozvíme. Jeho pracovníci mají zákaz hovořit s novináři, vše prý musí jít přes tiskovou mluvčí.

Dohodněte se, že se dohodnete
V průběhu semináře se ovšem ozvaly i pochybovačné hlasy. Tak např. ředitel bohnické léčebny Ivan David zpochybnil metodiku, kterou byla studie prováděna, a tedy i její závěry. „Neopírá se o relevantní data, ani bych to nenazval studií,“ řekl I. David a plány magistrátu na reformu označil za účelové a ideologické. Ostatně ani nevěří, že Praha se do změn pustí, a ty, kdo je prosazují, označuje za „postmoderní psychiatry“, kteří si jen tak filosofují, že lidi potřebují svobodu a že se o ně máme starat doma, ačkoli to u většiny z nich možné není. „Omezovat institucionální péči a nechat nemocné napospas osudu je hanebné,“ řekl MUDr. David. „Pokud by k tomuto došlo, pacienti skončí jako bezdomovci, nebo ve vězení.“
Je samozřejmě jen logické a přirozené, když se diskutuje na odborné půdě, mnohem problematičtější však je, když se spory vyhrotí až ve chvíli, kdy jsou závěry odborné studie prezentovány politikům a dalším rozhodujícím činitelům, kteří mají o doporučovaných změnách rozhodnout, prosadit je a věnovat na ně prostředky. To již poněkud zavání autodestruktivním chováním a spotřebovává to zbytečně mnoho času a energie, které by bylo vhodnější vynaložit na lepší účely - např. na jednání s ministerstvy zdravotnictví a práce a sociálních věcí, bez jejichž součinnosti a nastavení potřebných pravidel pro čerpání prostředků na zajištění psychiatrické péče zůstaneme i nadále jen u krásných slov a prohlášení. Ostatně nejlépe to v průběhu semináře vyjádřil představitel Všeobecné zdravotní pojišťovny, když řekl: „Psychiatrie nedostane žádné peníze navíc, byť platby pojišťovny se navyšují o tři procenta a probíhají též jednání o zvýšení lékového paušálu. Psychiatrie však má možnost vydělat si podstatně více, bude-li poskytovat pojištěncům takové odborné služby, které potřebují a po jakých volají.“

Zdroj: