Pyly jarních stromů nabývají na stále větším významu při vzniku alergie

V poslední době se stále častěji hovoří o globálním oteplování, o čemž můžeme diskutovat, ale objektivně v alergologických ordinacích vidíme nárůst počtu pacientů se sezónní alergickou rýmou anebo již alergickým průduškovým astmatem, které se objevují i koncem ledna nebo počátkem února a jsou působeny pyly jarně kvetoucích stromů.

Dle zpráv České pylové služby (www.pylovasluzba. cz) jsme seznamováni se skutečností, že na břízu (v ČR nejvýznamnější pylový zástupce jarně kvetoucích stromů) se tato alergie za posledních 20 let zvýšila trojnásobně. Nejrozsáhlejší studie posledních let v ČR – FOSCA (FOur Season of Czech Asthma) (1), která hodnotila aktuální stav pacientů s průduškovým astmatem, potvrdila, že nejvýznamnějším alergenem vyvolávajícím alergické astmatické potíže jsou pyly. Ze 3 651 záznamů alergologů a pneumologů z celé ČR bylo potvrzeno kožními testy (2 564 pacientů), že pyly jsou příčinou v 51,2 procenta. V dřívějších dobách byly nejvýznamnějším alergenem pyly trav (proto také starší, stále ještě používaný termín „senná rýma“), ale tato studie potvrdila, že stejný význam mají v současnosti jak pyly trav (37 %), tak pyly jarních stromů (34 %). Nezřídka pak je potvrzena senzibilizace společně na oba tyto pylové alergeny.

Z jarních stromů se svými pylovými zrny uplatňují hlavně líska, olše, dub, buk a bříza, jejichž významné koncentrace se ve vzduchu objevují od konce ledna či počátku února (líska, olše) až do konce května (bříza, dub) v závislosti na aktuálním počasí v konkrétním roce a nadmořské poloze regionu. Rovněž regionálně se může mírně odchylovat význam konkrétního zastoupení stromů – v severnějších oblastech může mít větší význam olše a líska, na většině území ČR se však jako nejvýznamnější stromový alergen uplatňuje pyl břízy.

Základní diagnostika a léčba pylové alergie je především v rukou pediatrů a praktických lékařů, ale podrobná specifická diagnostika, a hlavně pak specifická kauzální léčba je v kompetenci alergologů/ klinických imunologů. Pomocí podrobné anamnézy, kožních testů a laboratorního vyšetření je možno zjistit jak obecnou vlohu pacienta k atopii (geneticky daná schopnost tvořit specifické IgE protilátky), tak specifickou senzibilizaci na konkrétní alergen. A co je nejpodstatnější? V současné době již kromě léků, které dokáží zmírnit projevy alergického zánětu, je k dispozici i příčinná léčba – specifická alergenová imunoterapie alergenovými vakcínami. Jedná se o příčinnou léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno identifikovaným konkrétním alergenem. První zmínky o použití takového způsobu léčby pocházejí od anglického lékaře Leonarda Noona z roku 1911, to znamená, že alergenová imunoterapie v roce 2011 oslavila 100 let svého trvání. Jako novinku firma ALK, lídr v alergenové imunoterapii, připravila sublingvální tabletu (SLIT) k léčbě alergické rýmy a konjunktivitidy s přecitlivělostí na pyl břízy a příbuzných pylů jarních stromů.

Alergenová imunoterapie – jediná kauzální léčba pylové alergie

Alergenová imunoterapie (AIT) je pro obor alergologie a klinické imunologie nejcharakterističtějším léčebným postupem. Alergenová imunoterapie je v současné době považována za jednoznačně účinnou a přínosnou léčbu alergických onemocnění, která jsou působena pyly travin, stromů, bylin, roztoči, některými plísněmi, alergeny domácích zvířat a jedem blanokřídlého hmyzu. Jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublingválně podávaných tablet. Experimentálně je dokladován i mechanismus účinku alergenové imunoterapie, který je především v imunomodulačním působení. Přes problémy se standardizací alergenových extraktů v rámci Evropy či světa je v posledních letech prostřednictvím kontrolovaných studií přinášeno mnoho důkazů o účinnosti této léčby. Ustoupilo se od podávání vodných roztoků, přešlo se na alergenové roztoky vázané na nosiče (hydroxid hlinitý, fosforečnan vápenatý nebo tyroxin), ze kterých se alergeny uvolňují pozvolna, a tím se významně sníží četnost a závažnost nežádoucích reakcí. V posledních desetiletích se začaly využívat kapkové formy s aplikací na sliznici pod jazyk, které mají výrazně větší účinnost než přípravky, které se jako roztoky podávaly původně perorálně a polykaly se přímo po podání. Sublingválně podávané tablety jsou svou účinností na stejné úrovni jako injekční přípravky podávané podkožně a jsou velmi bezpečné, s minimem nežádoucích reakcí. Nejnovější formou jsou sublingvální tablety, které se nechávají rozpouštět pod jazykem a mají standardní přesné dávkování příčinných alergenů (2–4).

Alergie na pyl břízy a homologie pylů jarních stromů

Termín „sezóna pylu stromů“ (v našich zeměpisných polohách se jedná o období od konce ledna do poloviny května, dle konkrétních povětrnostních podmínek v daném roce) se používá k reprezentaci pylového období především pro lísku, olši a břízu, které byly vyhodnoceny i v klinických hodnoceních studií s tabletou Itulazax, zatímco termín „sezóna pylu stromů v homologní skupině břízovitých“ se používá k označení pylové sezóny pro břízu, olši, habr, lísku, dub, kaštan a buk, jak je definováno v EMA (European Medicines Agency). Mezi stromy skupiny břízovité (zvláště olše, líska a bříza) je významná, více než 80% homologie. U tablet Itulazax – definovaný extrakt SLIT tablety z pylu břízy – se vychází z poznatku, že pyly jarních stromů tvoří velmi homologní skupinu, do které můžeme zařadit břízu bělokorou (Betula verrucosa), olši lepkavou (Alnus glutinosa) s více než 90% homologií, lísku obecnou (Corylus avellana) s více než 80% homologií a podobně habr obecný (Carpinus betulus), dub bílý (Quercus alba) a buk lesní (Fagus sylvatica). Navíc je u pylů jarních stromů známá zkřížená přecitlivělost na některé druhy ovoce (pylově‑potravinový alergický syndrom), hlavně jablka, broskve, nektarinky, stromové ořechy a další, která ve vysokém procentu přetrvává po celý rok (viz obrázek) (5–8).

Itulazax – první tableta k SLIT na ARC u pacientů s přecitlivělostí na pyly jarních stromů

V posledních letech výrazně stoupá zájem o užívání neinjekčních forem AIT. Světovým průkopníkem je především dánská firma ALK, která vyvinula a registrovala první tabletu k sublingvální aplikaci v roce 2006 (Grazax) pro léčbu alergické rýmy způsobené pylem trav. Následovala tableta pro léčbu alergie na ambrozii (Ragwizax, 2014) a pro léčbu alergie na roztoče domácího prachu (Acarizax, 2016). Poslední novinkou, která je předmětem i tohoto článku, je alergenová vakcína v tabletové formě pro léčbu alergie na pyly jarních stromů (Itulazax). Velkou výhodou těchto forem je možnost jejich užívání v domácím prostředí, bez potřeby častého docházení na injekce do odborných ambulancí. Výhodou je rovněž jejich bezpečnost. Nežádoucí reakce – vesměs mírné, ve smyslu dráždění a otoku sliznice v dutině ústní – jsou pozorovány vesměs při prvních aplikacích a spontánně do několika minut odeznívají. Z těchto důvodů se doporučuje první dávku aplikovat v ambulanci lékaře.

Klinické studie s tabletou Itulazax

Sublingvální imunoterapie (SLIT) tabletou SQ (ALK‑Abello, Hørsholm, Dánsko) byla vyvinuta k léčbě alergické rinokonjunktivitidy (ARC) vyvolané pylem stromů. V roce 2017 proběhla studie fáze I, která byla zaměřena na zjištění optimální dávky a tolerance tabletové vakcíny (9). Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie u 70 dospělých pacientů (věkové rozmezí 19–61 let) určila z 12 testovaných dávek klinicky signifikantně účinnou, a přitom bezpečnou denní dávku. Nežádoucí reakce byly častější ve skupině aktivně léčených, ale nebyly závislé na testované dávce. V naprosté většině případů (u 96 % sledovaných) byly mírné lokální reakce typické pro alergenové tablety podávané pod jazyk s průměrnou dobou trvání 10–13 minut od vložení tablety do úst; léčba mohla pokračovat dle předepsaného protokolu bez přerušení. U tří pacientů byla pro závažné reakce léčba ukončena (1× pro asthma bronchiale, 1× pro výrazné svědění očí a 1× pro anafylaktickou reakci). Anafylaktická reakce byla zaznamenána u jednoho pacienta 16. den aplikace (do té doby se u něj projevovaly jen mírné lokální reakce). Jednalo se o pacienta s anamnézou alergie na břízu od pěti let věku s vysokými hodnotami specifického IgE na břízu (tř. 4), s polysenzibilizací a anamnézou námahou indikovaného astmatu, přičemž pacient v den této reakce absolvoval dlouhý běh, který se pravděpodobně významně podílel na vyvolání dané nežádoucí reakce.

Klinický efekt a bezpečnost následně ověřila rozsáhlá multicentrická studie fáze III, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2019 (10). Cílem této klíčové studie bylo demonstrovat účinnost a bezpečnost tabletové SLIT na pyly stromů. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii se 634 subjekty (12–65 let) se středně těžkou až těžkou ARC při současném použití standardní léčby na zmírnění symptomů. Sledovaní jedinci byli randomizováni v poměru 1 : 1 do aktivně léčené skupiny a skupiny s použitým placebem. Primárním sledovaným parametrem bylo průměrné denní celkové skóre symptomů ARC (CSS) během období pylu břízy (BPS) analyzované u subjektů z dat získaných z deníku během BPS. Sekundární parametry sledovaly průměrné denní skóre symptomů (DSS) během BPS, průměrné CSS a DSS během pylové sezóny jarních stromů (PSS) a průměrné denní medikační skóre (DMS) v BPS a PSS. Primární a klíčové sekundární parametry byly statisticky významné a klinicky relevantní účinky SLIT tablety stromu SQ ve srovnání s placebem. Pro celkové kombinované skóre (CKS) pro pylovou sezonu břízy (BPS) byly absolutní (relativní) rozdíly proti placebu 3,02 (40 %), pro denní skóre symptomů (DSS) 1,32 (37 %) a pro denní medikační skóre (DMS) 1,58 (49 %) (p < 0,0001)(viz graf 1). Pro pylovou sezónu jarních stromů (PSS) byly absolutní (relativní) rozdíly proti placebu 2,27 (37 %) pro TCS, 0,99 (33 %) pro DSS a 1,20 (47 %) pro DMS (p < 0,0001) (viz graf 2). Zlepšeno bylo i denní medikační skóre (viz schéma).

Léčba byla dobře tolerována. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky související s léčbou byly mírné nebo střední lokální reakce související s podjazykovou aplikací.

Závěr

Itulazax je první alergenová imunoterapie (AIT) u alergiků na pyl břízy, která prokazuje úlevu od příznaků a snížení užívání léků během sezóny pylu stromů homologní skupiny břízovitých. Klinické přínosy přípravku snižují negativní dopad ARC a zlepšují QoL u jedinců s ARC vyvolanou pylem stromů. Itulazax je určen pro pacienty s ARC vyvolanou pylem stromů, kteří nedosahují adekvátní úlevy od svých příznaků antialergickou farmakoterapií, kteří považují podkožní injekční léčbu (SCIT) za příliš těžkopádnou a nepohodlnou nebo kteří nadále pociťují příznaky mimo specifickou pylovou sezónu. Použití tablet Itulazax je podpořeno důkazy, které potvrzují snížení zátěže ARC a zlepšení QoL během sezóny pylu stromů homologní skupiny břízovitých. Takový důkaz není k dispozici pro kapkové vakcíny SLIT specifické pro břízu dostupné v současné době. Klinické přínosy a lepší pohodlí pro pacienty s tabletami Itulazax poskytují nákladově efektivní léčebnou možnost.

Literatura

1. Terl M, Pohunek P, Kuhn M, Bystron J. Four seasons of Czech asthma study: asthma characteristics and management reality in the Czech Republic. J Asthma. 2020;57(8):898–910.

2. Bystroň J. Alergenová imunoterapie. Remedia. 2012;22(4):264–268.

3. Fujita H, Soyka MB, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of alergen‑specific immunotherapy. Clin Transl Allergy. 2012;2(1):2.

4. Jacobsen L, Wahn U, Bilo MB. Alergen specific immunotherapy provides immediate, long‑term and preventivě clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit – the centenary of alergen specific subcutaneous immunotherapy. Clin Transl Allergy. 2012;2:8.

5. Asam C et al. Allergy. 2015;70(10):1201–1211.

6. Lorenz AR et al. Int Arch Allergy Immunol. 2009;148(1):1–17.

7. D’Amato G et al. Allergy. 2007;62(9):976–990.

8. Jantunen J et al. Aerobiologia. 2012;28(2):169–176.

9. Birk AO, Andersen JS, Villesen HH et al. Tolerability of the SQ Tree SLIT Tablet in Adults. Clin Ther. 2017;39(9):1858–1867.

10. Biedermann T et al. The SQ tree SLIT‑tablet is highly effective and well tolerated: Results from a randomized, double‑blind, placebo‑controlled phase III trial. J Allergy Clin Immunol. 2019;143:1058–1066.

Zdroj: MT