Pylová rýma jako součást komplexního alergického onemocnění

Název „senná rýma“ byl do češtiny zaveden přesným překladem termínu „hay fever“, který byl užíván v Anglii už od 19. století. Spojení periodicky se opakujících sezónních očních a respiračních obtíží s pobytem v přírodě nebo ve skleníku poprvé zaznamenal John Bostock v roce 1819. Skutečného vyvolavatele obtíží – pylová zrna – popsal ve své studii „Experimental researches on the causes and nature of catarrhus aestivus“ teprve o řadu let později v roce 1873 další Angličan, Charles H. Blackley.

Ačkoli se jmenovaní osvícení vědci ve svých dedukcích ubírali správným směrem, skutečná etiologie a mechanismus vzniku tohoto – tehdy vzácného – onemocnění zůstaly neobjasněny.

Teprve 20. století přineslo poznatky o funkci imunitního systému, mechanismech alergické reakce a významu zánětu. Dnes víme, že „senná rýma“ není pouze onemocněním nosní sliznice, ale že se jedná o projev systémového alergického onemocnění. S tím souvisí i doporučované správné pojmenování – polinóza. Paralelně s pochopením etiologie nemoci se rozvíjejí i léčebné metody. Na počátku byly empirické pokusy o desenzibilizaci, která – neustále zdokonalovaná – představuje až do současnosti jediný kauzální způsob terapie. Od 40. let se začala k potlačení alergických projevů užívat antihistaminika, blokující účinky podle tehdejších představ hlavního mediátoru alergické reakce – histaminu. Jejich nejnovější generace už vykazuje současně i protizánětlivý účinek a posunuje je od čistě symptomaticky působících léčiv mezi léky preventivní. Postupně byly vyvinuty kromony, stabilizátory žírných buněk bránící rozvoji alergické reakce. Od 70. let jsme svědky rozvoje velmi účinné protizánětlivé terapie představované především nejúčinnějšími topickými kortikosteroidy, ale i dalšími skupinami léků, k nimž patří například antagonisté leukotrienů.

Nárůst alergických onemocnění

Vzrůstající zájem o alergická onemocnění, mezi nimi i o polinózu, je dán především její vysokou prevalencí. Zatímco ještě v první polovině 20. století bylo obtížné pro výzkum sehnat několik desítek pacientů, v posledních desetiletích patří alergické projevy na dýchacích cestách k nejčastějším chronickým onemocněním, zejména u dětí a mladých dospělých. V současné době je prevalence polinózy udávána v různých zemích světa v rozmezí od 1% až po více než 40 %. Je zřejmé, že na velkém rozptylu údajů se podílí kvalita epidemiologických studií, jimiž jsou získány. Základní informace se však u většiny epidemiologických šetření shodují. Onemocnění postihuje převážně děti starší než pět let, výskyt vrcholí v období adolescence a časné dospělosti, pokračuje do středního věku a později klesá. V dětském věku jsou častěji postiženi chlapci než dívky, tento rozdíl se vyrovnává v časné dospělosti. Ve městech je výskyt polinózy vyšší než na venkově. V běžné ordinaci alergologa u nás představují pacienti s alergií na pyl nadpoloviční většinu všech registrovaných alergiků.

Příčiny pozorovaného nárůstu prevalence polinózy a alergických chorob obecně nejsou zcela jasné. Není pochyb o tom že alergická onemocnění vznikají na základě interakce mezi vlivem prostředí a geneticky disponovaným jedincem.

Zásadním rizikovým faktorem pro rozvoj alergických onemocnění je genetická predispozice. V genomu alergiků byly prokázány četné polymorfní odchylky oproti zdravé populaci, je však velmi nepravděpodobné, že v období historicky tak krátkém, jako je zhruba půl století, by mohlo dojít k zásadním změnám genomu, vedoucím ke změněné reaktivitě imunitního systému. Je proto logické, že příčiny nárůstu alergií se hledají především v rychle se měnícím životním prostředí. Prudký nárůst prevalence alergických onemocnění byl hlavně zpočátku zaznamenán především v zemích s vysokou socioekonomickou a hygienickou úrovní. Rozdíly oproti ekonomicky méně rozvinutým oblastem, označované jako „západní způsob života“, jsou tedy považovány za hlavní kauzální faktor. Moderní způsob života v civilizované společnosti přináší celý komplex nejrůznějších vlivů, jako je vyšší míra znečištění zevního ovzduší, odlišné dietetické návyky s vyšším podílem syntetických látek ve stravě, aseptická příprava a uchovávání potravin, vysoká úroveň zdravotní péče, spolu s častějším užíváním antibiotik a vakcinací, odlišné spektrum a frekvence infekčních onemocnění, snížení počtu dětí v rodinách a omezení jejich kontaktů s dětským kolektivem, změna pohybového režimu směrem k útlumu fyzické aktivity a více času stráveného v interiérech, různé stresové situace v denním životě atd. Zbývá vysvětlit, jakým mechanismem tyto komplexní změny ke zvýšené reaktivitě imunitního systému u alergiků vedou.

Tato otázka zatím není uspokojivě vyřešena a existuje řada různých teorií, které jsou doloženy různě validními daty. V zásadě se uvažuje o dvou pravděpodobně současně působících trendech.

Na jedné straně je nepochybné zvýšení expozice alergenům, především v prostředí interiérů a v potravinách. Současně s uměle zvýšenou alergenovou zátěží se zřejmě uplatňuje ztráta protektivních faktorů, které byly dříve v populaci běžné. Jako hlavní protektivní nebo spíš regulační faktor, který byl působením člověka potlačen nebo významně změněn, fungoval zřejmě tlak exogenní a endogenní mikroflóry. S pokroky zdravotnictví se mimo jiné snížil výskyt bakteriálních infektů v dětském věku a došlo ke změnám v přirozeném fyziologickém osídlení střev. Právě to může být příčinou změněné reaktivity imunitního systému ve smyslu zesílení proalergické Th2 lymfocytové odpovědi s následným zvýšením produkce imunoglobulinu E, namířeného proti různým alergenům z prostředí.

Pyly jako příčina polinózy

Alergeny, které vyvolávají obtíže u pacientů s polinózou, jsou přítomny na povrchu pylových zrn. Pylové zrno tedy slouží jako nosič alergenů. K vyvolání alergické reakce je nutná určitá minimální koncentrace pylů v ovzduší. U silně přecitlivělých pacientů stačí k vyvolání potíží mnohdy jen 5–50 zrn/m3 vzduchu. Přitom většina alergizujících rostlin produkuje pylová zrna v obrovském množství – řádově se jedná o miliony až miliardy pylových zrn vytvořených a do ovzduší uvolněných jedinou rostlinou v průběhu pylové sezóny.

Velikost většiny pylových zrn se pohybuje od 15 do 60 μm, existují však rostliny, jejichž pylová zrna jsou mnohem větší. Ty jsou zdrojem obtíží u alergika méně často. Alergické obtíže vyvolávají převážně menší zrna větrosprašných rostlin, která jsou uzpůsobena k přenosu vzduchem.8 Jejich dolet se pohybuje v desítkách až stovkách kilometrů. Pylová zrna pronikají do organismu nejčastěji inhalací. Při průchodu dýchacími cestami je pyl zachycen na sliznici nosu, který slouží jako filtr.

Ve vlhkém prostředí na povrchu sliznice se pyly chovají stejně jako po dopadu na bliznu – začnou masivně vyplavovat enzymy, které obsahují antigenní skupiny schopné zahájit u citlivého jedince specifickou alergickou reakci. Alergenní potenciál se u různých pylů liší. Je zajímavé, že určité typy průmyslového znečištění ovzduší (oxidy dusíku, vysoká koncentrace ozónu a polyaromatické uhlovodíky z výfukových plynů) ovlivňují vlastnosti pylových zrn tak, že je zvýšena jejich alergenicita.9 Na druhé straně tyto látky podporují rozvoj alergie u geneticky disponovaných jedinců – byly tedy identifikovány jako jeden z faktorů zodpovědných za nárůst prevalence alergií.

Pylová sezona v našem zeměpisném pásmu začíná obvykle na konci února a končí v říjnu. Podle zastoupení pylů je možné ji rozdělit na tři hlavní období – jarní, kdy dominuje pyl stromů, především břízovitých a lískovitých, letní, kdy převažují travní alergeny, a podzimní s dominancí vysokobylinných plevelů, především pelyňku. 10 Množství pylů v ovzduší kolísá pod vlivem meteorologických vlivů, teploty vzduchu a vlhkosti.

Pro pacienty přecitlivělé na pylové alergeny se stala nepostradatelným pomocníkem pylová informační služba (PIS), která u nás funguje od roku 1992 a je napojena na evropskou centrálu ve Vídni.

Zkřížená reaktivita

Protilátky třídy IgE (reaginy), které se vytvářejí v organismu alergika, jsou specificky namířeny proti antigenním strukturám přítomným v určitém druhu pylu. Současně však pacient většinou reaguje i na pyl příbuzných rostlinných druhů díky imunologické zkřížené reaktivitě strukturálně blízkých alergenů. Velmi často se zkřížená reaktivita objevuje mezi příbuznými druhy trav, plevelů a dřevin. Kromě toho jsou u polinotiků časté zkřížené reakce způsobené panalergeny – profiliny, které jsou přítomny ve všech eukaryotních buňkách. Na jejich základě se objevují zkřížené reakce například mezi pylovým extraktem z břízy nebo pelyňku a některými druhy zeleniny, ovoce, koření či jedem blanokřídlého hmyzu. Klinicky se projevují především jako tzv. orální alergický syndrom.

Mechanismus vzniku polinózy

V průběhu alergické reakce dochází ke specifické interakci alergenu s protilátkami typu IgE navázanými na receptory mastocytů a basofilů.12 Přemostění dvou molekul IgE alergenem vede k aktivaci buněk a uvolnění mediátorů preformovaných (především histaminu, dále různých enzymů a chemotaktických faktorů) a de novo syntetizovaných z fosfolipidů buněčné membrány (prostaglandinů – PGD2, leukotrienů – LTC4, LTD4, LTE4 a faktoru aktivujícího destičky – PAF). Uvolněné mediátory jsou zodpovědné za rozvoj slizničního edému, produkci hlenu a zvýšení cévní permeability. Tyto děje jsou patofyziologickým podkladem časné fáze alergické reakce, která se rozvíjí během několika minut. Pozdní fáze alergické reakce začíná za 4–10 hodin po expozici alergenu a zahrnuje atrakci a aktivaci četných buněk zánětu, především eosinofilních leukocytů. V pozdní fázi převažuje zánětlivý otok sliznice a její hyperreaktivita, která vede k dalším atakám příznaků. Stav, kdy nosní sliznice aktivovaná působením alergenu je připravena reagovat i na další nealergenové podněty nebo podněty podprahové intenzity, se označuje jako „priming effect“. Lze ho pozorovat u pacientů s pylovou alergií po celou pylovou sezónu.

Klinické projevy polinózy

Potíže typické pro polinózu vznikají nejčastěji na sliznici nosu a oční spojivky (alergická rinokonjunktivitida), což jsou hlavní místa záchytu pylových zrn. Charakteristické příznaky, k nimž patří pravidelné svědění sliznic a oční spojivky, záchvaty kýchání, vodnatá nosní hypersekrece a slzení a zarudnutí očí, to vše vázané na období výskytu pylů a pobyt v přírodě vede obvykle k velmi rychlému stanovení správné diagnózy. Jejím potvrzením je průkaz přítomnosti IgE protilátek se specificitou ke konkrétnímu pylu (nebo skupině pylů), prováděný obvykle kožními testy, případně doplněný vyšetřením koncentrace specifického IgE v séru.

Atypické projevy polinózy

Složitější je situace, kdy u pacienta dominují jiné klinické příznaky. Mohou to být různé projevy podráždění sliznice bronchů (bronchiální hyperreaktivita až astma), projevy kožní (svědění, exantém, ekzém, otoky) nebo i další méně běžné projevy: zvýšená únava, poruchy koncentrace, nespavost, bolesti hlavy, výjimečně i bolesti kloubů, subfebrilní teploty, záněty orofaryngu a vedlejších nosních dutin, trávicí obtíže apod. Uvedené příznaky mohou nosní a oční projevy komplikovat, ale mohou se – zvláště na počátku onemocnění – objevit i zcela samostatně, což může vést k jejich mylné interpretaci, zanedbání podrobného vyšetření a chybné léčbě. Velmi častá je např. záměna alergické reakce na časné jarní pyly s infekčním katarem horních cest dýchacích nebo zanedbání astmatu u pacientů s vleklým dráždivým kašlem v pylové sezóně. V laické i odborné veřejnosti se také setkáváme s nízkou informovaností o zkřížené reakci na ovoce a zeleninu u polinotiků. Přitom v praxi není úplnou výjimkou, že prvním a jediným projevem polinózy je orální alergický syndrom, který probíhá většinou pod obrazem dráždění sliznice úst, rtů a faryngu záhy po požití syrového ovoce, zeleniny nebo koření. Vzniká na základě popsané zkřížené alergie. Vzácně se stane, že prvním projevem pylové alergie je šoková reakce na některou zkříženě reagující potravinu, například na přísadu používanou při přípravě pokrmu „čínské kuchyně“.

Pro pacienty je velmi důležité, aby byli se všemi možnými projevy alergie na pyly, případně dalšími riziky s ní spojenými podrobně informováni. Navíc je z klinické praxe zřejmé, že u celé řady pacientů s alergií na pyl je současně přítomna i přecitlivělost na další alergeny, která může být i dlouhodobě klinicky němá, představuje však riziko rozvoje komplikací do budoucnosti. Pro každého pacienta s alergickými projevy, třeba i na první pohled zdánlivě zcela jasnými, je důležité komplexní vyšetření, které vede ke stanovení přesné diagnózy, odhalí případné skryté senzibilizace a mnohdy i zanedbané známky dalšího onemocnění.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 31

Zdroj: