Půlstoletí operace s mimotělním oběhem u nás

Srdce na dlani

„Chirurg, který zašije ránu v srdci, ztratí vážnost svých kolegů a měl by být zbaven práva vykonávat chirurgickou praxi,“ prohlásil v roce 1895 guru tehdejší evropské chirurgie, slavný Vídeňan Theodor Billroth.

Jenže život přináší výzvy. Co udělá doktor, když mu umírá pacient pod rukama? Složí ruce do klína? Odpověď dal velký francouzský fyziolog – nikoli lékař – Claude Bernard, a to už desítky let před Billrothem, poněvadž nadčasově: „Tragickým údělem medicíny je, že musí jednat i tehdy, když neví.“

Takže: V roce 1896 chirurgovi Ludwigu Rehnovi z Frankfurtu nad Mohanem přivezli pacienta s pravou srdeční komorou propíchnutou kuchyňským nožem. V této beznadějné situaci Rehn ztrátu vážnosti riskoval, hrudník otevřel, ránu sešil. Stal se pak patrně prvním člověkem na světě, který držel v rukou bijící živé srdce, a jeho majitel to přežil.

Objev krevních skupin, konzervace krve i vynálezy podtlakové komory (a poté přetlakové ventilace) a cévního stehu přinesly od počátku 20. století možnost operovat s krevní podporou, při otevřeném hrudníku, avšak stále pouze vně srdce. Vstup dovnitř totiž znamenal riziko jeho zastavení…

Imperativ nutnosti lékařů tváří v tvář smrti pokračoval. V roce 1925 anglický chirurg Henry Souttar úspěšně operoval nemocnou s předpokládanou (avšak nepotvrzenou) mitrální vadou, přičemž zjistil, že chlopenním ústím lze prostrčit prst, a tím je rozšířit. Nespolupracoval však s kardiology (nemocnou mu poslal praktický lékař), a tak se dalších pacientů nedočkal.

Ze Souttara vyšel Američan Dwight Harken, který jako vojenský lékař za druhé světové války srdce důvěrně poznal při pokusech odstraňovat z něj kulky. V roce 1948 se mu miniaturním nožíkem připevněným na prst podařilo uvolnit mitrální chlopeň a proříznout kalcifikovaný prstenec.

Aspoň na chvíli nahradit srdce!

Cestu k prvním systematičtějším zákrokům v srdci otevřel zdánlivě irelevantní postřeh kanadského kardiochirurga Wilfreda Bigelowa: svišťové během přezimování zpomalí životní rytmus včetně tepové frekvence, či přesněji to, co jejich rytmus zpomalí, je chlad… Pokusy s podchlazenými psy pak dokázal, že hypotermie skutečně snižuje nárok tkání včetně mozku na kyslík.

V roce 1952 Clarence Lilehei a John Lewis z minnesotské univerzity provedli zřejmě první „studenou“ operaci otevřeného srdce (pětileté holčičky s defektem mezikomorového septa). Pacientka byla ochlazena na 27 stupňů Celsia, díky čemuž vydržela bez okysličené krve deset minut, během kterých byla díra v přepážce úspěšně zalátána.

Hypotermie však stačila jen k menším zákrokům. Pokud operatér srdce otevřel a našel tam nečekaný větší problém, bylo zle.

V letech 1952 až 1953 Američané Forest Dodrill a zejména John Gibbon vyvinuli přístroj pro mimotělní oběh a provedli s ním několik operací s velmi střídavými úspěchy, což k prosazení nestačilo. Tím spíš, že již zmiňovaný Lillehei s Richardem Varcem roku 1954 v Minneapolisu poprvé operovali pod tzv. kontrolovaným zkříženým oběhem. Pacientem byl roční chlapec s defektem septa, zdrojem náhradního oběhu byl jeho otec, jehož na dítě napojené srdce v tu chvíli „táhlo“ dvě těla. Zákrok sám se sice podařil, fatálním následkům pooperačního zánětu plic se však zabránit nepodařilo. Zato další operace v srpnu téhož roku (modré dítě s Fallotovou tetralogií) se Lilleheiovi povedla beze zbytku, stejně tak velká většina ze čtyřiceti dalších.

Jakkoli je cross-circulation lidsky velmi sympatický, pro jeho kapricióznost (vyplývající právě z lidského faktoru) ho nakonec stejně nahradil mimotělní oběh instrumentální (který navíc umožňuje i udržování prospěšné nižší tělesné teploty pacienta).

Z Hradce do Brna

U nás asi jako první vážně uvažoval o chirurgickém řešení některých srdečních chorob chirurg okresní nemocnice v Hradci Králové Jan Bedrna. Už během druhé světové války v Praze operoval několik pacientů s pancéřovým srdcem (konstrikční perikarditidou) a také se mu podařilo sešít dvě srdce poraněná střelou. Srdeční chirurgie ho zaujala tak, že se jí začal věnovat systematicky. Od roku 1947 kupříkladu začal operovat jednu z nejčastějších vrozených vad srdce – otevřenou tepennou dučej. Když byla krátce po válce založena lékařská fakulta v Hradci Králové, Bedrna tam počátkem roku 1951 založil první specializované středisko kardiochirurgie v Československu. A tam také udělal rozhodující krok ke vzniku české kardiochirurgie: po operativním odstranění vrozeného zúžení výtokového traktu pravé srdeční komory (infundibulární stenózy plicnice), provedeném v březnu 1951, realizoval hned v dubnu operaci nitrosrdeční, konkrétně zúžené dvojcípé chlopně mezi levou předsíní a komorou (mitrální stenózy). Jak? Možnosti byly obecně dvě: Buď to celé stihnout do čtyř pěti minut při zastaveném srdci, nebo při srdci neodpojeném současně s operací provádět přímou srdeční masáž.

Profesor Bedrna v roce 1956 předčasně zemřel (na srdeční chorobu). V té době už v Brně účinkoval jeden z (nejen) jeho žáků Jan Navrátil. Ten v roce 1952 nastoupil do čela II. chirurgické kliniky lékařské fakulty. Ve stejném roce zahájil systematický kardiochirurgický program. Koncem jara 1953 zde provedl svoji první srdeční operaci – mechanické rozrušení (komisurolýzu) částečně srostlé mitrální chlopně.

Na jaře 1956 se Navrátil odvážil své první operace na zastaveném srdci. Ochlazením uspané pacientky studenou vodou a pak ledem na zhruba 30 ºC získal asi sedm minut času. Během ní zalátal vrozeně netěsnou mezisíňovou přepážku.

Do konce roku 1957 podobných operací v Brně proběhly na tři stovky, to vynikalo i ve světovém měřítku.

V té době už přinejmenším v USA existovaly aparatury pro mimotělní oběh, ale brněnští na ně neměli peníze. Posloužily však k inspiraci: Navrátil se svými zapálenými a schopnými asistenty vyvinul cirkulátor vlastní. A potom, 5. února 1958, poprvé u nás i ve střední a východní Evropě operoval na zastaveném srdci. Šlo opět o uzavření přepážky v srdci, tentokrát mezi síní a komorou. Ještě téhož roku pak – teprve při čtvrtém zákroku tohoto druhu na světě – odstranil zevnitř srdce nádor velikosti pomeranče.

Srdce se i pro naše chirurgy ocitlo „na dlani“.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana B8

Zdroj: