Psychokardiologie: jak spolu souvisejí srdce a psychika?
SOUHRN
Pacienti s chorobami srdce často trpí psychickými komorbiditami, které snižují kvalitu života a mají negativní vliv na vznik a průběh základního onemocnění. Zejména deprese, úzkostné poruchy a posttraumatické stresové poruchy mohou zvyšovat morbiditu, mortalitu a počet hospitalizací. Proto je časná diagnóza a léčba psychických poruch nezbytná. Psychokardiologie je obor, který se zabývá vzájemnými vztahy mezi kardiálními onemocněními a psychickými poruchami, jakož i vlivem psychosociálních faktorů.
RESÜMEE
Patienten mit Herzerkrankungen leiden häufig unter psychischen Komorbiditäten. Diese senken die Lebensqualität der Betroff enen und wirken sich negativ auf Entstehung und Verlauf von Herzerkrankungen aus. Insbesondere Depression, Angst und posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) können die Hospitalisierungs-, Morbiditäts- und Mortalitätsrate ansteigen lassen. Eine frühe Diagnose und Behandlung der psychischen Störungen sind unumgänglich. Die Psychokardiologie befasst sich mit dem Zusammenspiel kardialer Erkrankungen und psychischer Veränderungen sowie mit den darauf einwirkenden psychosozialen Faktoren.
Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
I. interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc
Manažerka plně vytížená ve své náročné práci, dokončuje si část studia, má problémy v osobních vztazích a pro bolesti na hrudi spojené se srdečním selháním skončí na jednotce intenzivní péče; při provedené koronarografii je nález negativní ve smyslu významného aterosklerotického postižení, při provedené echokardiografii je prokázán typický nález pro tako-tsubo kardiomyopatii… Asi každý kardiolog zná podobnou historku. Mezi kardiology se říká, že každý národ má jiný mechanismus, který tuto stresovou záležitost spouští, v Itálii jsou to prý rodinné vztahy a v Německu nabourání rodinného miláčka – auta značky BMW, ale medicínská data založená na důkazech (evidence-based medicine, EBM) nejsou na toto téma publikována.
Stres, psychické problémy a nemoci jistě hrají zatím úplně nedoceněnou roli v etiopatogenezi kardiovaskulárních chorob. Proč říkám nedoceněnou? V současné době se většina pracovišť věnuje spíše invazivním výkonům a při vysokém počtu takto vyšetřovaných pacientů není anebo si neuděláme čas na celostní pohled na nemocného. Kolik pracovišť má ve svém týmu psychologa?
Kolik pracovišť provádí základní anamnézu na odhalení psychických poruch u pacientů s infarktem myokardu, u pacientů s implantovaným pacemakerem nebo defibrilátorem?
Na důležitost hodnocení těchto faktorů ukazují i současná evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění,1 která jako základní rizikové psychosociální faktory uvádějí nízký socioekonomický status, stres v zaměstnání nebo v rodině, společenskou izolaci, deprese, úzkost, hostilitu a osobnost typu D. Doporučení navrhují zjištění těchto faktorů včetně použití dotazníků jako součásti anamnézy; na základě zjištěných skutečností má být prováděna cílená léčba, která povede ke zlepšení prognózy a kvality života (EBM třída IIa, úroveň B). Vhodné otázky ke zjištění anamnézy jsou uvedeny v tabulce 1.1,2
V loňském roce vyšel přehledný článek z plzeňského pracoviště, který rozebírá současné znalosti v této oblasti.2 Autoři zde zároveň představují vlastní výsledky studia výskytu deprese a úzkosti u osob s metabolickým syndromem.3 V článku zdůrazňují úlohu pohybové aktivity jako terapeutické možnosti v prevenci i léčbě těchto poruch.
Přehledná práce z psychiatrické kliniky v Praze4 uvádí jako tři základní biologické mechanismy aktivaci osy hypothalamo- pituitární s následnou zvýšenou aktivací sympatoadrenálního systému, pokles vagového tonu se sníženou variabilitou srdeční frekvence a změny v trombogenezi se zvýšenou destičkovou agregabilitou. Článek se dále věnuje rozboru možné léčby těchto poruch, kdy klade důraz na přednostní použití inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) vzhledem k arytmogennímu působení tricyklických antidepresiv.
Co v komentované práci chybí, je poukázání na vztah cirkadiánních rytmů a deprese5 a souvislostí s insomnií.6
Insomnie nebo jiné poruchy spánku jsou takřka nedílnou součástí jak deprese, tak úzkostných poruch. Na druhé straně, mezi délkou spánku a vznikem kardiovaskulárních příhod existuje závislost typu křivky „U“, která ukazuje, že existují různé mechanismy vedoucí ke zvýšení počtu těchto událostí.7 V metaanalýze studií, které se věnovaly vlivu délky spánku na vznik ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a kardiovaskulárních onemocnění jako celku,8 bylo zařazeno 15 studií, jež zahrnovaly 474 684 osob sledovaných ve věku od 6,9 roku do 25 let. Doba spánku byla zjištěna pomocí dotazníků. Ve většině studií byla krátká doba spánku definována jako méně než 5–6 hodin. Krátká doba spánku vedla ke statisticky významnému zvýšení rizika jak vzniku nebo úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (RR 1,48; 95% CI: 1,22–1,80), tak vzniku nebo úmrtí na cévní mozkovou příhodu (RR 1,15; 95% CI: 1,00–1,31). Mechanismus vlivu krátkého spánku je pravděpodobně vícefaktoriální, zvažuje se působení změn koncentrací leptinu, ghrelinu, kortikoidů, růstového hormonu nebo vzniku subklinického zánětu.9 Je tedy možné, že spánek je jedním ze spojovacích mechanismů mezi těmito chorobnými jednotkami. Proto by součástí vyšetření pacientů s kardiovaskulárními chorobami mělo být nejméně odebrání anamnézy na poruchy spánku a případně i vyšetření ve spánkové laboratoři, kde můžeme diagnostikovat jak insomnii, tak i syndrom obstrukční spánkové apnoe, který může zhoršovat prognózu těchto pacientů.10
LITERATURA
1. Perk J, de Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc -guidelines/ GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf
2. Podlipný J, Rosolová H. Kardiovaskulární onemocnění a anxiózně -depresivní poruchy. Kapitoly z kardiologie 2014; 6:101–103. dostupné http://www.tribune.cz/clanek/34254-kardiovaskularni- onemocneni-a-anxiozne-depresivni-poruchy
3. Rosolová H, Podlipný J. Anxious-depressive disorders and metabolic syndrome. Vnitř Lék 2009;55:650–652.
4. Kitzlerová E. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. Interní Med 2012;14:73–77.
5. Maršálek M. Cirkadiánní rytmy a deprese. Psychiat pro Praxi 2012;13:50–53.
6. Kosová J. Deprese s úzkostí a poruchami spánku. Med Praxi 2007;4:169–171.
7. Knutson KL, Turek FW. The U-shaped association between sleep and health: the 2 peaks do not mean the same thing. Sleep 2006;29:878–879.
8. Cappuccio FP, Cooper D, D´Elia L, et al. Sleep duration predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur Heart J 2011; 32:1484–1492.
9. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Commitee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing In Collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institute of Health). J Am Coll Cardiol 2008;52:686–717.
10. Sovová E, Sova M, Hobzová M, Kolek V. Spánek jako důležitá součást našeho denního rytmu. Cor Vasa 2012;54:325–326.
PhDr. Šárka Slabá, Ph.D.
Publikovaný článek poukazuje na spojitosti chorob srdce s dalšími psychickými poruchami. Termín psychokardiologie je spíše překladem z němčiny, u nás zatím samostatný psychologický obor není zformován a péče o kardiologické pacienty s psychickými poruchami je součástí klinické psychologie. Na základě rostoucího počtu těchto onemocnění však dochází k rozvoji výzkumu rizikových způsobů myšlení a konkrétních rysů osobnosti, které napomáhají vzniku kardiovaskulárních chorob. Mnoho prací označuje osobnost jako nezávislý prediktor dlouhodobé mortality u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Na základě způsobu vyrovnávání se s negativními emocemi byla označena osobnost typu A (hostilní) a typu D (distress). Zajímavé závěry nabízí studie Denolleta, který dlouhodobě sledoval pacienty s osobností typu D a prokázal významně zvýšenou celkovou mortalitu. Typ D je také těsně propojen s anxietou a depresí.
Je také známo, že poruchy afektivity, hlavně deprese a anxiozita, jsou významným a nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární úmrtnosti. Z mnoha studií jasně vyplývá, že depresivní symptomatologie často uniká pozornosti lékařů. Deprese totiž může být u mnoha pacientů skryta za somatickými potížemi. Často se tedy pátrá po organických potížích, které jsou ale ve skutečnosti způsobeny skrytou depresí nebo úzkostnou poruchou.
V článku je také zmiňována posttraumatická stresová porucha, která je definována jako opožděná a protrahovaná reakce na ohrožující událost nezvyklé intenzity. Nejčastěji je spojována (v souvislosti s kardiovaskulárními nemocemi) s infarktem myokardu. Domnívám se, že nejčastěji se v kardiologii vyskytuje panická ataka. Všechny obavy pacientů by měly být probrány bez snahy o bagatelizaci.
Článek je doplněn jednou kasuistikou, která popisuje případ psychoterapeutického zvládnutí posttraumatické stresové poruchy (v souvislosti s kardiovaskulárním onemocněním). Názorně přibližuje jednotlivé části kognitivně- behaviorální terapie. Při komplexní léčbě bývá využita i medikace, ale ta by měla být indikována vždy v součinnosti s intenzivní psychoterapií. Posttraumatická stresová porucha pak také může být provokujícím faktorem deprese.
DIAGNOSTIKA
Pokud pacient projevuje příznaky psychické poruchy (většinou afektivity), lékař by měl myslet i na psychické komorbidity. Pro počáteční vyloučení psychických poruch nálady stačí screeningové otázky popsané v článku. Pokud se podezření potvrdí, je nutné odeslat pacienta k psychiatrovi či psychologovi. Ke zpřesnění diagnostiky patologických rysů u (nejen) kardiologických pacientů může sloužit Derogatisův dotazník SCL-90, který je celosvětově používán.
FARMAKOTERAPIE
V současné době jsou lékem první volby u pacientů s depresivní poruchou SSRI.
PSYCHOTERAPIE
Psychoterapeutická léčba by měla být součástí léčby psychických poruch jako komorbidit kardiovaskulárních onemocnění. Pokud je doplněna farmakoterapií, její účinek se násobí. Nejčastěji je užívána kognitivně-behaviorální psychoterapie, následovaná dynamickou psychoterapií. Dynamická psychoterapie představuje poměrně široce pojatý přístup, který je původně odvozen od psychoanalýzy. V současném pojetí je v rámci tohoto druhu psychoterapie věnována pozornost veškerým emočně významným momentům z pacientova života s tím, že jejich energetický potenciál je využit pro ovlivnění současných neurotických projevů. Důraz je posunut spíše na aktuální problémy v sociálních vztazích či na způsoby řešení problémů. Cílem psychoterapie je hlavně emoční odreagování negativního zážitku a následná změna jeho významu v životě pacienta, tzn. integrace do dosavadní životní zkušenosti.
ZÁVĚR
V moderní medicíně je už jasné, že psychická stabilita rozhoduje o úspěšnosti léčebné terapie. Proto je důležité věnovat problémům duše adekvátní pozornost i v rámci somatické medicíny. Spolupráce s psychologem či psychiatrem by se měla stát zcela samozřejmou součástí léčby.
Praktický a psychosomatický lékař, Praha
Předložený článek považuji z více důvodů za velmi pozoruhodný a významný a jsem vděčný za jeho publikaci u nás v Čechách. Jako praktický lékař vnímám pozitivně především jeho základní biopsychosociální záměr, který zde ale nezůstává jen u teoretizování, nýbrž vyvozuje konkrétní a praktická doporučení pro praxi. Opakovaně se nám praktickým lékařům stává, že se setkáme s pacientem, u něhož onemocnění nebo rehabilitace neprobíhá tak, jak bychom očekávali my nebo kolega-specialista. Může se jednat o pacienta s kardiologickou problematikou, jako je zde uvedeno, ale v zásadě může jít o jakékoli somatické onemocnění. Tito pacienti pak bývají obtížní, nespokojení, „zatěžují“ ordinaci časově a organizačně, mnohdy nás zatěžují i mentálně. Co s nimi?
Autorky dokládají významnost psychických, potažmo sociálních faktorů. Myslím, že nakonec není až tak důležité, jestli nám léčbu komplikuje pacientova deprese, úzkost nebo posttraumatická stresová porucha. Podstatné je, abychom vůbec na tuto příčinu myslili my lékaři! Pak totiž teprve máme možnost pacienta na toto téma oslovit. Můžeme použít, jak navrhují autorky, třeba dvě jednoduché otázky ke screeningu deprese nebo jednoduchý dotazník. Důležitý se mi zdá být i poznatek, že se pacient může lehce dostat do jistého začarovaného kruhu typu: zhoršená kardiální funkce budí úzkost – vyšší úzkost připravuje terén pro funkční i organické poruchy kardiovaskulárního aparátu – což vede ke zvýšení úzkosti. Pak už vůbec není možné přesně stanovit, čím to začalo. Ale je nezbytné věnovat se oběma složkám současně, jak té somatické, tak té psychosociální. A nemyslím, že bychom tuto úlohu museli přenechávat jen odborníkům z psychooborů. Tu základní práci dovedeme udělat i v ordinaci praktického lékaře.
Pamatuji se na jednoho pacienta trpícího arteriální hypertenzí, kterou se vůbec nedařilo farmakologicky kompenzovat. Tlaky mu doslova létaly v hodnotách kolem 230/140 mm Hg a podobně. Pacient byl už několikrát hospitalizován na lůžkovém oddělení interny, prošel všemi vyšetřeními, byl léčen různými kombinacemi léků – bezvýsledně. Nakonec jsem si na něj udělal čas a vyptal jsem se ho na hlavní psychosociální souvislosti jeho života a jeho rodiny. Žil sám a z rodiny mu zůstala už jen jeho velmi stará a polymorbidní matka. Byl s ní v pravidelném kontaktu. A nakonec mi prozradil zásadní věc: že tomu prý nerozumí, jak to je možné, ale že s jistotou ví, že pokaždé, když se jemu zdravotně (s tím tlakem) uleví, tak se jeho matce přitíží… A záhada terapeutické rezistence byla vyřešena, pacient léky jednoduše neužíval. Špatná compliance, můžeme říct a mávnout rukou. Ale ne, tady pak právě začíná ta odborná práce ať už psychoterapeuta, nebo psychosomatického lékaře a pacientovi lze pomoct.
Určitou dobu jsem pracoval i v zahraničí v západních zemích, převážně v nemocnicích. Hodně postupů je tam stejných. Ovšem jedné věci jsem si tam všiml. Kliničtí psychologové jsou často samozřejmou součástí i somatických oddělení. Třeba na jednotkách intenzivní péče jsou stejnou měrou k dispozici jak pacientům, tak zdravotnímu personálu. Ne kvůli tomu, aby tam každý den prováděli vážné krizové intervence hroutících se příbuzných nebo lékařů. Ale jsou důležitou součástí pravidelné psychohygieny na pracovišti, na kterém jinak hrozí u nás tak rozšířený syndrom vyhoření. Chodí na vizity, podílejí se na pravidelných setkáních týmu, mluví s příbuznými pacientů. A pro pacienty je klíčové, že je mohou vnímat jako samozřejmou součást léčebného týmu. Tím se totiž předchází stigmatizaci, před kterou autorky správně varují: jestliže k pacientovi zavoláme psychologa či psychiatra až v okamžiku, kdy se něco nedaří, pacient musí nutně získat dojem, že v něčem selhal nebo že je divný, možná psychicky narušený. Instinktivně se bude bránit podobné stigmatizaci. Když je ovšem odborník na psychická onemocnění od začátku přítomen a promluví si se všemi pacienty hned na začátku jejich hospitalizace, potom podobný problém nehrozí. Takový postup u nás prakticky neznám, a přitom se jinde už počítá mezi postupy lege artis. Jistou útěchou nám může být, že dnes všudypřítomnou hygienu a dezinfekci v nemocnicích se v polovině 19. století snažil zavádět pan profesor Semmelweis proti obrovskému odporu, protože se to považovalo za nepodstatné a za ztrátu času…
Shrnu-li, autorky v přehledném článku věrohodně dokumentují souvislost mezi duší a tělem – v tomto případě srdcem. Že akutní infarkt myokardu nebo život ohrožující arytmie mají vliv na psychiku člověka, je známo již delší dobu. Z toho důvodu se také v rehabilitaci po podobných událostech používají mimo jiné i antidepresiva atd. Zde ovšem jdou autorky dále, přesvědčivě ukazují, že psychika sama může významným způsobem zvýšit riziko kardiální události. Takže tělesné potíže působí na psychiku, a naopak – psychika působí na tělo. Propojením obou těchto vlivů pak může vzniknout velmi nebezpečný začarovaný kruh, ve kterém se obě tendence posilují – čím hůř, tím hůř. Důležitý v této souvislosti je fakt, že výše popsanému stavu lze předejít, zabránit. Tím lze bezpochyby zvýšit efektivitu kardiologické péče, a sice jak té preventivní, tak té akutní a rehabilitační. Je ovšem potřeba na tyto souvislosti myslit a nebát se pacienta na toto téma oslovit nebo mu podat pomůcku v podobě jednoduchého dotazníku.
Ale když se duchem vrátím do ordinace praktického lékaře, jsem si jist, že to jde i bez dotazníků. Vyžaduje to možná trochu odvahy, ale v zásadě mám zkušenost, že většina pacientů oceňuje, když se zajímáme také o jejich práci, rodinu a v souvislosti s tím i o jejich pocity. Myslím, že v této věci dovedeme jako praktičtí lékaři udělat daleko více, než si myslíme. Máme výhodu v tom, že vidíme pacienta opakovaně a pokaždé máme možnost se dozvědět o trochu více. Vidíme pacienty v různých životních úsecích, v doprovodu rodinných příslušníků. Psychosociální souvislosti se nám nabízejí takříkajíc samy. A řekl bych, že ať o tom víme, či ne, stejně jsme zvyklí s pacientem v tomto biopsychosociálním modu pracovat. Kdo by například neznal pacienty s hypertenzí bílého pláště. Bez rozhovoru s pacientem a jisté empatie nelze v těchto případech dosáhnout žádných terapeutických úspěchů. A možná, když si uvědomíme, že tím pacientovi pomůžeme, ten bílý plášť i odložíme…
Zdroj: