Psychiatrie s koncepcí a bez ideologie po 90 letech
Nemoc zbavuje člověka svobody. Nikoliv její léčení, jak tvrdí antipsychiatři všech denominací. Špatné léčení nemocného udržuje v nesvobodě. V Itálii a v Británii byly na vrcholu tažení „antipsychiatrie“ v sedmdesátých letech zrušeny psychiatrické nemocnice. V Británii pod taktovkou konzervativců, v Itálii komunistů, v obou případech pod heslem „svoboda“. Nemocnice byly podfinancované, zanedbané. Jejich problémem byl nedostatek místa, nedostatek personálu a tedy nedostatek prostoru pro aktivizaci. Chyběly podmínky pro vhodné umístění pacientů, u nichž nemohlo dojít k dalšímu zlepšení, ale byli klidní, schopní částečné sebeobsluhy. Dlouhodobá hospitalizace bez aktivizace vedla k hospitalismu. Podobně tomu bylo v celé Evropě do šedesátých, sedmdesátých, osmdesátých let.
Zrušením nemocnic se nemoci nezruší. Tvrzení, že v západní Evropě byly „léčebny“ zrušeny, je nepravdivé. Nikdy tam nebyly. Vždy to byly nemocnice, kliniky nebo sanatoria. Jsou tam stále, jenže vypadají úplně jinak než před 100 či 150 lety. Důvodem je, že do péče o duševně nemocné byly vloženy mnohem větší peníze. Zoufalá snaha ušetřit na péči o duševně nemocné není nová, prochází historií až do dneška, jen s tím odlišením, že v bohatších zemích bývá ruka státu přece jen štědřejší.
Způsob péče o duševně nemocné byl vždy ideologizován. A byl prosazován, byť pro to chyběly důkazy, nebo dokonce svědčily proti. Za slovy o svobodě vždy stála snaha odpovědných ušetřit nebo snaha neodpovědných obohatit se.
Přeplněnost brzdí léčbu
Přeplněnost ústavů není nutným průvodním jevem ústavní péče. Je důsledkem snahy ušetřit na stavbách a rekonstrukcích. Již první ředitel Královského českého zemského ústavu pro choromyslné Dr. Jan Hraše před 90 lety ve své knize „O potřebě prohloubení naší péče o duševně nemocné“ napsal: „Přeplnění brzdí činnost ústavu, je‑li větší, zvrhne se jeho léčebná síla přímo v opak, co při normálních prostorových poměrech je pro nemocné dobrodiním, jest pro ně při přeplnění poškozením… Pro četné nemocné nemají ústavy pro choromyslné léčebného významu, ano, jsou jim na škodu, jakmile vyzněly u nich psychické změny, jež byly pohnutkou pro jejich dodání do ústavu… Špatné následky mělo těsné soužití nemocných na přeplněných odděleních. Uvolněním oddělení nastalo u nich ihned zlepšení…“ Zřetelně tím upozornil, že problémem není ústav, ale jeho přeplnění.
Návazná sociální péče je nedostupná
Tento argument je ale v ČR aktuální i dnes, protože nedostupná návazná specializovaná sociální péče vede k přeplnění ústavů zejména psychiatricky stabilizovanými chroniky. Ti přebývají ve velkých pokojích, neboť ústavy nemají investiční prostředky na rekonstrukce a jsou placeny „od kusu“. Nemocní sami většinou nemají dostatečné finanční prostředky na sociální péči nebo nejsou motivováni za ni platit. Veliké pokoje s 8 až 14 lůžky jsou dnes již neúnosné. Ústav v Blakstadu západně od norského Oslo měl před 50 lety 360 pacientů a 50 zaměstnanců, dnes má 120 pacientů a 415 zaměstnanců. To samozřejmě není zadarmo. Takto se mimo hranice ČR realizuje základní lidské právo na soukromí. Pokud se výdaje na psychiatrii snižují, nelze zlepšení očekávat. Deinstitucionalizace nepřinese úsporu. Řeči, jak se dá zrušením sedmdesáti procent ústavů ušetřit, které lze nalézt v současné „koncepci“, vedou samy o sobě ke zhoršení vyhlídek na pozitivní změnu.
Zmíněný Dr. Jan Hraše upozornil mimo jiné na nutnost resocializace duševně nemocných, která má pokud možno probíhat v rodině. Píše: „Velmi závažného činitele v otázce progresivního dodávání choromyslných do ústavů možno především hledat v tlaku sociálních poměrů… Nikde to tak silně nevyniká jako v životě velkoměsta a průmyslových center… Nedá se proto ani dobře mysleti, že by choromyslný za tohoto stavu věcí mohl mimo ústav býti ošetřován, obzvláště, když zvláštní ráz novodobých směrů, egoismem charakterisovaných, příčí se tomu, aby životní zvyky byly uvedeny v soulad s obtížným ošetřováním duševně onemocnělého člena rodiny…“
Takto v roce 1916 charakterizuje dobu: „Umořující boj o existenci, nechť se boj ten odehrává v oboru materielním či duševním, zvýšené požadavky na jednotlivce kladené, parforsní honba za výdělkem, vyčerpávající konkurence, který plnými hrstmi plýtvá nervovým kapitálem… stále větší komplikovanost podmínek životních, komplikovanost moderní společnosti a obtíže přizpůsobiti se jejich potřebám…“ Dr. Hraše vyslovuje pochybnosti o motivaci příbuzných starat se o duševně nemocné členy rodiny. Dále popisuje nadšení některých odborníků a politiků pro péči v cizích rodinách (heterofamilierní), sám však v této věci zůstává skeptický. Cituje vrchního administračního radu dolnorakouského zemského výboru Gerenyu: „Nemůže býti pochybováno, že po nabytých zkušenostech dosáhne heterofamiliární ošetřování v Dolních Rakousích takového rozmachu… pak dostaví se okamžik, kdy přestane se se stavbami nových, drahých velkých ústavů pro choromyslné, a kdy budoucnost choromyslnictví bude výhradně v heterofamiliárním ošetřování spatřována.“ (Výrok nemůže nepřipomenout dnešní nekritické nadšení pro komunitní péči.) Hraše však poznamenává: „Nad pomysl nejostřejší vyvrácení tvrzení Gerenyova přinesla stavba velkého ústavu vídeňského čtyři roky na to uskutečněná.“
Komunitní centra nejsou všelékem
Snaha věnovat se resocializaci a aktivizaci nemocných v ambulantních podmínkách v „komunitních centrech“ je nanejvýš záslužná. Představa, že by taková centra mohla nahradit lůžkovou péči nebo jí ve významném procentu předcházet, je ale zcela naivní a vyplývá z neznalosti patogeneze duševních poruch. Krom alespoň částečné remise předpokládá taková péče, že nemocný má odkud docházet. Viděl jsem v jednom moravském kraji dobře fungující komunitní centrum pro 40 pacientů – v čtyřistatisícovém regiónu, kde by mělo být jen schizofreniků 4 000. Provozovatelka centra připustila, že pro další místa by těžko hledala zájemce. Kde je oněch dalších 3 960 schizofreniků? V blízkosti je tisícilůžková léčebna.
Pro přechod k samostatnému bydlení je nanejvýš užitečné bydlení chráněné. To však předpokládá dostatečnou míru adaptability pacienta v dobré remisi. Z bohnické léčebny bylo v roce 2006 umístěno v chráněném bydlení 17 pacientů ze 7 000 hospitalizovaných a 342 hospitalizovaných déle než 1 rok. O mnoho více pacientů by se však v chráněném bydlení neuplatnilo, ani kdyby se nabídka volných míst zvýšila. Je evidentní, že komunitní péče ani chráněné bydlení nejsou univerzálním řešením, za které je někteří nekriticky vydávají. Obě formy předpokládají stav umožňující obstát v mimoústavních podmínkách. Obě jsou ostatně institucionalizací (a velmi užitečnou) a nikoli deinstitucionalizací. Ukazuje se, že po špatně indikované deinstitucionalizaci v některých evropských zemích dochází k reinstitucionalizaci, byť v jiné instituci. Udržet bývalé pacienty neschopné plné reintegrace do společnosti v ambulantních podmínkách a dotovaném bydlení, to představuje značné úsilí sehraného týmu a je to nutně nákladné. Tvrzení, že se touto cestou dosáhne úspor, je krajně nekorektní. Stačí poukázat na skutečnost, že Velká Británie, která zrušila psychiatrické ústavy, vydává na psychiatrii 12 % z výdajů na zdravotnictví. Česká republika s psychiatrickými ústavy 3,8 procenta.
Vysoké náklady nejsou automaticky zárukou kvality. Vysoké kvality však nelze dosáhnout při velmi nízkých výdajích. Hraše to charakterizuje větou: „Vývin péče o choromyslné spočívá všude na dvou momentech: na její skutečné potřebě a na finanční schopnosti a zdatnosti toho, kdo se o její vydržování stará.“ Hrašeho ostrá slova nelze vyložit jinak než jako kritiku poměrů v totalitním zřízení rakouskouherském.
„Sledujeme‑li vývin péče o choromyslné, seznáme, že podobně jako v jiných lékařských disciplínách spočívá její vývin ve specialisování,“ píše Hraše. Ovšem aby mohl být ústav specializovaný a tedy mohl dosahovat dobrých výsledků ve svém oboru, musí mít dostatečně velkou spádovou oblast. Podobné ústavy tedy nemohou být blízko sebe a tedy ani blízko bydliště většiny nemocných. Oddělení všeobecných nemocnic jsou kompromisem mezi místní dostupností a možností specializace. Zahušťování oddělení snižuje možnost specializace.
Bez peněz nic nedokážeme
V roce 1916 byla psychiatrie „terapeuticky impotentní“, jak přiznává Dr. Hraše. V ústavech bývalo mnoho mentálně retardovaných a paralytiků, mnohem více „neklidných“ a samozřejmě chroniků. Z jeho vyjádření je však patrné, že vzdor jistým změnám společenských poměrů a pokroku v terapii se na podstatě problémů péče o duševně nemocné mnoho nezměnilo. Na prvním místě zůstávají peníze, tedy míra neochoty toho, kdo se o „vydržování stará“. Ta zůstává od dob rakouskouherské totality značná. Nemají‑li nemocní sociálně degradovat, musí se někdo starat o jejich resocializaci, a to jak uvnitř lůžkových zařízení, tak po propuštění, pokud to sociální ohledy umožňují.
To vše ale stojí finance, které nikdo nehodlá vydat. Za peníze si umíme najmout kvalifikované pracovníky, doškolit je, zrekonstruovat budovy a vybavit je vším potřebným. Bez peněz nedokážeme nic. Aby bylo hypotetických peněz řádně užito, je třeba mít smysluplnou koncepci, která popíše ekonomické aspekty problému, popíše síť. Nejde jen o náklady, ale i o efektivitu. Koncepcí není kritika současného stavu a vágní popis mlhavých dálav, koncepce musí popisovat cílový stav, kroky, které k němu vedou, náklady s tím spojené a náklady, které by vznikly, pokud by se koncepce nerealizovala.
Zdroj: