Psoriáza nehtů umí řádně pozlobit

Jednou z forem lokalizované psoriázy je psoriáza nehtů. Projevuje se buď na nehtové matrix jako leukonychie, červené skvrny na nehtech, dolíčkování, drolení, nebo na nehtovém lůžku jako olejové skvrny, třískovité hemorrhagie, subunguální hyperkeratóza či onycholýza. Odhaduje se, že 15 až 50 % pacientů s psoriázou má postižení nehtů, některé studie uvádějí až 80 %, u 80 až 90 % pacientů s psoriázou se vyvine postižení nehtů během života. Pouze 1 až 5 % pacientů s postižením nehtů nemá jinou symptomatologii, přibližně 80 % pacientů s psoriatickou artritidou má nehty postiženy.

Kvalita života u pacientů s psoriázou nehtů je ovlivněna jednak z hlediska funkčního postižení, jednak mohou trpět emočními poruchami. Choroba může narušit sociální interakce i uplatnění v zaměstnání. Více než 50 % pacientů uvádí bolest a těžkosti při běžných denních úkonech, pacienti jsou často sužováni infekcemi. Více než 90 % procent nemocných udává, že změny na nehtech se jich dotýkají, je známo, že závažnost postižení nehtů koreluje s vyšší úzkostí a depresemi.

Unie pacientů s psoriázou v Nizozemsku se účastnila dotazníkové akce, v níž 7 000 dotázaných uvedlo, že psoriázou nehtů trpí 1 369 z nich. Pacienti měli průměrný věk 47 let, ve 100 % trpěli kožními projevy, psoriázou byli nemocní v průměru 12 let a 48,5 % z nich mělo kloubní obtíže. Z celkového počtu postižení nehtů trpělo 75,3 % dolíčkováním, 65,9 % deformacemi, 49,3 % odlučováním, 46,2 % onycholýzou a 29,2 % změnou barvy nehtů. Omezení denních aktivit dané psoriázou nehtů udávalo 58,9 % pacientů, 56,1 % si stěžovalo na omezení možnosti domácího úklidu a 47,9 % uvádělo omezení v zaměstnání. Bolest v důsledku změn na nehtech udávalo 51,8 % nemocných, 93,3 % uvedlo, že se jich vzhled jejich nehtů dotýká, a 77 % by rádo podstoupilo účinnou léčbu.

Tíže změn na nehtech vyvolaných psoriázou lze posuzovat podle NAPSI, Nail Psoriasis Severity Index, který posuzuje přítomnost změn nehtové matrix (onycholýza, třískovité hemorrhagie, olejové skvrny a hyperkeratóza nehtového lůžka) a/nebo v nehtovém lůžku (dolíčkování, leukonychie a červené skvrny v lunule a drolivost nehtů) v každém kvadrantu nehtu v rozmezí 0 až 8 pro každý nehet.

Nehet jako kukátko

Nehet psoriatického pacienta je jakýmsi průhledem do kloubu, a to díky jeho anatomicko-fyziologickému spojení s distálním článkem a interfalangeálním kloubem. Psoriatická entezitida může být na jedné straně příčinou psoriázy nehtů, na straně druhé artritidy distálního interfalangeálního kloubu. Závažnost choroby zkoumaná na souboru 1 511 pacientů, z nichž 48,1 % mělo postižení nehtů, se ukázala těžká u 61,2 %, pokud tito pacienti trpěli současně psoriázou nehtů ve srovnání s 19,4 % těžkých psoriatiků bez postižení nehtů. Rovněž středně těžkou formou trpělo podstatně více pacientů se současným postižením nehtů, než tomu bylo u pacientů bez nehtového postižení (54,2 % vs. 29,5 %).

Je tedy jasné, že mezi postižením nehtů a tíží psoriázy musí existovat souvislost. Tato skutečnost byla prokázána na souboru 69 pacientů, z nichž 83 % mělo hodnotitelné změny na nehtech, takto: závažnější postižení nehtů je spojeno se závažnějšími kožními projevy a dohromady je obé spojeno se zvýšeným počtem nevratných změn v rámci psoriatické artritidy s funkčním dopadem.

Na souboru 1 593 pacientů, z nichž méně než deset procent trpělo psoriatickou artritidou, byly prokázány projevy psoriázy, které jsou spojené se signifikantně vyšším rizikem rozvoje psoriatické artritidy. Patří sem projevy v capillitiu, právě dystrofie nehtů a projevy v perianální oblasti a intergluteálně.

Skutečnost, že zánět v oblasti distálního interfalangeálního kloubu má u psoriatiků vztah k postižení nehtů, objasnila další studie, která pomocí histologie a magnetické rezonance ukázala, že kloubní pouzdro distálního interfalangeálního kloubu je spojeno s nehtovou jednotkou a že dorsální napojení pouzdra bylo v popředí zánětlivé reakce šířící se do přilehlých měkkých tkání a nehtu, a to u většiny případů psoriatické artritidy.

Studie nedala odpověď, zda izolované postižení nehtu u psoriázy je spojeno se subklinicky probíhající entezitidou. Souvislost mezi postižením nehtu a projevy na distálním interfalangeálním kloubu posuzovaly další dvě studie. Studie zahrnující pacienty bez psoriatické artritidy byla uzavřena s tím, že prevalence kostního postižení distálního interfalangeálního kloubu byla vyšší (jak u pacientů s postižením nehtů na rukou, tak i na nohou /p = 0,039, resp. p = 0,021/) a s pozitivní korelací závažnosti psoriázy nehtů rukou i nohou se stupněm postižení kosti.

Druhá studie s pacienty s psoriatickou artritidou s nebo beze změn na nehtech prokázala magnetickou rezonancí vyšší stupeň postižení nehtu a distálního článku u pacientů s onychopatií a taktéž kloubní postižení distálního článku a téměř výlučné spojení s postižením nehtu a distálního článku.

Nehet vyléčí biologika

Současné léčebné možnosti psoriázy nehtů lze rozdělit do několika úrovní. Místně lze užívat kortikosteroidy v monoterapii nebo s kyselinou salicylovou, kalcitriol a další deriváty vitaminu D3. Do léze lze zasáhnout injekčně a aplikovat přímo in situ kortikosteroidy. Celkově se podává methotrexat, cyklosporin či acitretin. Poslední dobou mohou pacienti profitovat z biologické léčby adalimumabem, alefaceptem, etanerceptem, infliximabem či ustekinumabem.

Cílem biologické léčby u psoriázy nehtů je normalizace nálezu vyjádřená nulou na NAPSI skóre, biologická léčba je u nehtů stejně účinná jako u kožních projevů, pacient i lékař se však musejí připravit na pozdější nástup účinku, neboť k ústupu obtíží dochází až zhruba po 24 týdnech léčby. Léčba má nicméně dlouhotrvající efekty.

Léčebná doporučení GRAPPA (Group for Reasearch and Assessment of PsA) vybrala na základě přehledu literatury a konsensuálních závěrů jako lék první volby pro entezitidu a daktylitidu infliximab v možné kombinaci s nesteroidními antiflogistiky intraartikulárně a fyzikální terapií.

Závěrem lze říci, že postižení nehtů je u psoriázy a psoriatické artritidy velmi časté a může předcházet těžké formě psoriázy a postižení kloubů. Lékem volby je infliximab, který v ramdomizované, placebem kontrolované studii prokázal rychlý nástup účinku s úplným zhojením téměř u všech pacientů.

Psychosociální důsledky psoriázy

MUDr. Jan Sikora z psychiatrické ordinace v Praze 2 upozornil na souvislosti mezi psoriázou a psychiatrickou komorbiditou. Stav kůže ovlivňuje kvalitu života a vice versa, avšak neplatí, že by kvalita života byla přímo úměrná rozsahu a intenzitě kožních změn. Kožní nemoci jsou totiž mnohdy vnímány hůře než nemoci, jež přímo ohrožují život nemocného.

Psoriatrické změny kůže ovlivňují mnoho psychosociálních faktorů, jako je samotná schopnost pracovat, ovlivňují volbu oblečení a účesu, trávení volného času, kdy se psoriatici často vyhýbají koupalištím a sportovištím, dopadají na partnerský, rodinný a sexuální život. Výskyt kožních změn v takovém rozsahu, jako je tomu u psoriatiků, vede k častějším depresím a abusu alkoholu.

Výskyt deprese u pacientů s psoriázou si zpravidla vyžádá jak psychoterapeutickou, tak psychofarmaceutickou léčbu. Pakliže je úspěšná, dochází velmi často i ke zlepšování průběhu základního onemocnění.

Každá antidepresivní léčba musí probíhat za plné edukace pacienta, který musí být seznámen s účinky antidepresiva, latencí jeho nástupu účinku, musí být srozuměn s délkou terapie a s tím, že mnohdy je potřeba antidepresivum podávat ve stoupajících dávkách. Teprve pak je compliance pacienta uspokojivá.

Pro deprese vyvolané somatickým onemocněním je určena především skupina inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, SSRI, kam patří např. paroxetin s nejnižším rizikem přesmyku do manické fáze s absencí anorektického působení. Dále pak fluvoxamin, který nejméně z této skupiny ovlivňuje sexuální funkce, sertralin neovlivňující reakční dobu a pozornost a citalopram s nízkým procentem lékových interakcí.

Zdroj: Medical Tribune