Psoriáza je systémové onemocnění
Psoriáza je tradičně vnímána jako kožní choroba. Ve skutečnosti se ale jedná o systémové onemocnění, u kterého vedle kožních projevů pacienty trápí také poškození nehtů, psoriatická artritida (PsA) a celá řada častých komorbidit včetně idiopatických střevních zánětů, deprese nebo metabolického syndromu. „Vzhledem k možnému postižení celého organismu musí být přístup k pacientům s psoriázou multidisciplinární a dermatolog by měl úzce spolupracovat s revmatology a dalšími lékaři. Jenom tak je možné zajistit včasnou léčbu všech projevů a předejít dočasnému i trvalému poškození. U části nemocných je k dosažení uspokojivé kontroly onemocnění nutné využít biologickou léčbu,“ sdělil na XV. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů v Olomouci prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, z FN Královské Vinohrady v Praze. Tuto část programu podpořila společnost Novartis.
Psoriáza je chronické, zánětlivé a imunitně podmíněné onemocnění. Mezi postižené oblasti běžně patří nehty, pokožka hlavy, dlaně a chodidla, záhyby těla, genitálie a klouby. PsA se podle recentních dat objevuje až u 42 procent nemocných, k postižení nehtů potom během života dochází až u 80 procent. Mezi nejčastější systémy hodnocení psoriázy patří PASI (Psoriasis Area Severity Index) a hodnocení kvality života DLQI (Dermatology Life Quality Index). „Vzhledem k nevzhlednému postižení kůže, ale i kvůli dalším symptomům, jako je bolest nebo svědění, trpí nemocní s psoriázou velmi často depresemi. Například podle práce Rapp et al. z Journal of the American Academy of Dermatology z roku 1999 má psoriáza na psychické zdraví výraznější vliv než například diabetes nebo infarkt myokardu, a pacienti vykazovali dokonce horší skóre SF‑36 než nemocní s karcinomem. Kromě toho je psoriáza spojena také s častou pracovní neschopností. I pacienti s velmi lehkým postižením s PASI pod 10 chybějí kvůli onemocnění v práci ročně průměrně 2,5 dne, závažně postižení s PASI nad 20 potom 11,7 dne,“ uvedl prof. Arenberger a pokračoval: „Dostatečná diagnostika a zahájení adekvátní léčby bohužel nastupuje u mnoha pacientů po delším období latence nebo vůbec. Celá řada z nich je léčena neadekvátně pouze lokálními prostředky, ačkoli jsou kvůli tíži svého onemocnění indikováni k systémové terapii, nebo dokonce k biologické léčbě ve specializovaných centrech. Například podle amerických dat profesora Lebwohla, publikovaných v Journal of the American Academy of Dermatology v roce 2014, bylo jen lokálními přípravky léčeno 52 procent nemocných s psoriatickými ložisky o rozloze více než deset dlaní a dalších 37 procent nemocných nebylo léčeno vůbec. Analogicky u pacientů s PsA dosáhlo na systémovou léčbu méně než 50 procent pacientů a biologika se uplatňovala jen u malé části z nich.“
Psoriáza velmi nepříjemně ovlivňuje kvalitu života postižených, což připomněl například mezinárodní průzkum Clear about psoriasis, kterého se zúčastnilo také 103 českých pacientů. Ten přinesl zjištění značného pesimismu mezi nemocnými, 56 procent z nich nikdy nedosáhlo subjektivně hodnocené čisté nebo téměř čisté kůže a řada z nich se domnívala, že to ani v jejich případě není možné. Celých 84 procent pacientů přitom mělo zkušenost s pocitem ponížení nebo diskriminace kvůli svému onemocnění jak v profesním, tak v osobním životě. Jako výhody čisté kůže probandi nejčastěji zmiňovali možnost navštívit bazén, nosit více typů oblečení a seznamovat se s novými lidmi. „Ačkoli se laická veřejnost obává nemožnosti dosažení čisté kůže, u většiny z nich je pravdou opak. Rozhodnutí o strategii terapie by mělo padnout brzy na základě evidencí podpořených nástrojů a při zlepšení nebo zhoršení by mělo být reevaluováno. V případě nedosažení dostatečné léčebné odpovědi se změnou PASI nižší než 50 by měla být strategie modifikována s možností navýšení dávky, zkrácení intervalu mezi podáváním přípravku, přidání lokální nebo systémové léčby a dále potom změny léčivého přípravku včetně zvážení biologik. U pacientů, u kterých se podaří dosáhnout hraniční odpovědi se změnou PASI mezi 50 a 75, je vhodné se jich dotázat na to, jak moc je stupeň zvládnutí onemocnění subjektivně obtěžuje. Při skóre DLQI nad 5 by opět měla následovat intervence, při DLQI 5 a méně je možné pokračovat v současném léčebném režimu. Obecně se ale portfolio terapeutických možností v poslední dekádě zásadně projevilo, a očekávaný cíl by tak měl dnes zahrnovat čistou nebo téměř čistou kůži, setrvalé zlepšení projevů PsA, vymizení příznaků z problematických lokalizací, jako jsou nehty nebo kštice, a zlepšení kvality života,“ komentoval prof. Arenberger.
Jednou z léčebných možností biologické léčby psoriázy, kterou prof. Arenberger zmínil, je sekukinumab. Sekukinumab je rekombinantní humánní monoklonální protilátka proti interleukinu 17A, který je produkován především T‑helper lymfocyty a jeho koncentrace je v séru a synoviální tekutině u osob s psoriázou a PsA výrazně zvýšená. Léčebný přípravek je dodáván v předplněných perech po 150 ml injekčního roztoku. Indikován je k léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy dospělých, kteří jsou kandidáty pro systémovou léčbu, a samotný nebo v kombinaci s metotrexátem je potom indikován k léčbě aktivní PsA u dospělých pacientů, u nichž se nedostavila adekvátní odpověď na předchozí léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky. Kromě toho se uplatňuje také v léčbě ankylozující spondylitidy.
Spolupráce revmatologa a dermatologa
O možnostech spolupráce a pohledu revmatologa na psoriatickou problematiku hovořila na setkání MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., z FN Olomouc. „Spolupráce revmatologa a dermatologa je v tomto kontextu velmi důležitá. PsA se rozvíjí u asi třetiny nemocných s psoriázou a kožní projevy zpravidla předcházejí projevy kloubní. Důsledné dermatologické sledování možných revmatologických příznaků a okamžité odeslání pacienta k odbornému vyšetření tak může pomoci zahájení včasné terapie a prevenci nevratných změn. Bohužel, až u 40 procent psoriatických nemocných s probíhající PsA není artritida diagnostikována, a unikají tak potřebné terapeutické intervenci. To je o to důležitější, že podle irské práce Haroona et al., publikované v časopise Annals of Rheumatic Diseases v roce 2015, bylo šestiměsíční prodlení v diagnóze spojeno se signifikantně horším funkčním postižením s více erozemi a pacienti často dospěli až k mutilující artritidě. Naopak mnohem méně z nich dosáhlo na remisi bez nutnosti dalšího užívání žádných léků (drug‑free remise),“ upozornila a dodala: „Dermatolog je v jedinečné pozici pro časné zachycení případné PsA. V ideálním případě by měl screening PsA provádět při každém kontaktu s psoriatikem a zároveň by měl být každý nemocný poučen, aby aktivně hlásil jakékoli kloubní příznaky v okamžiku, kdy se objeví. Časné projevy PsA nemusejí být učebnicově vyjádřené, může se jednat pouze o bolest, ztuhlost nebo drobné omezení v aktivním nebo pasivním pohybu, iniciálním příznakem je také celková únava. Ústřední patologickou lézí při PsA bývají entezitidy, tedy záněty úponů šlach a vazů na kost. Pacienti si typicky často stěžují na bolest paty, která provází plantární fasciitidu. Zároveň je dobré pamatovat na to, že některé projevy psoriázy, jako je postižení kštice, nehtů, genitální oblasti nebo podpaží, slouží jako prediktory PsA. Klinické prediktory PsA představují také velikost postižené plochy povrchu těla a počet postižených oblastí, závažnost postižení nehtů má potom vliv na míru postižení distálního interfalangeálního kloubu. Psoriatické postižení pohybové soustavy se ale neomezuje jenom na drobné klouby, zasaženy mohou být ramena, kolena, lokty anebo axiální skelet. Alarmující je v tomto směru zánětlivý charakter bolesti zad, která zpravidla trvá déle než tři měsíce, postihuje již mladší lidi pod 40 let, obtíže nastupují pozvolna, ustupují se cvičením a naopak se nezlepšují odpočinkem a často nemocného trápí v druhé polovině noci.“
Také MUDr. Skácelová hovořila o možnostech léčby PsA biologickým přípravkem sekukinumabem. Jeho výhodou je, že zasahuje ve všech šesti hlavních doménách klinických příznaků psoriatiků dle GRAPPA. Má tak velkými klinickými studiemi potvrzenou účinnost na PsA, kožní ložiska, psoriázu nehtů, axiální postižení, a dokonce i jinak než biologickými přípravky těžko řešitelnou daktylitidu. Účinnost a bezpečnost sekukinumabu v léčbě PsA popsala klinická studie III. fáze FUTURE 2, ve které téměř 70 procent k biologické léčbě naivních nemocných dosáhlo po dvou letech podávání sekukinumabu v dávce 300 mg odpovědi ACR 20. Ve stejné práci došlo také k vymizení daktylitidy u více než 89 procent a entezitidy u více než 73 procent postižených. Ovlivnění kožních projevů pacientů s PsA bylo popsáno také například daty z extenze studie SCULPTURE, ve kterých dosáhlo odpovědi PASI 90 v pátém roce léčby 66 procent nemocných a signifikantně se zlepšila také kvalita jejich života. U nemocných s ankylozující spondylitidou zajistil sekukinumab rychlé a setrvalé zmírnění projevů choroby, robustní je také například podle studie TRANSFIGURE jeho účinek na zmírnění projevů psoriázy na nehtech. „Novější data navíc ukazují, že účinek sekukinumabu na kloubní obtíže nemocných s PsA je nezávislý na předchozí léčbě nebo současném podávání metotrexátu,“ komentovala MUDr. Skácelová a dodala: „I zde ale platí, že biologická léčba sekukinumabem by měla být zahájena včas. Například v otevřené klinické studii PSARTROS se totiž ukázalo, že časná terapie tímto přípravkem omezuje progresi PsA.“
Do prospektivní studie PSARTROS, která vyšla loni v časopise Arthritis Research and Therapy, bylo zařazeno celkem dvacet nemocných s PsA. Léčeni byli po dobu 24 týdnů a sledováni byli pomocí CT, MRI a ultrazvukových metod. Sledována byla zejména synovitida, periartikulární zánět, eroze a struktura kostí a přítomnost enteziofytů. Léčba sekukinumabem vedla k signifikantní úpravě symptomů s tím, že 46 procent nemocných dosáhlo MDA (minimal disease activity). Zároveň došlo ke zlepšení synovitidy na MRI a ke zlepšení dopplerovského ultrazvuku. Z hlediska struktury kosti zastavil sekukinumab jakoukoli progresi, a to ve smyslu jak anabolických, tak katabolických změn. „Bezprostřední záchyt prvních projevů PsA je tak klíčový pro dlouhodobou prognózu a udržení kvality života nemocného. Subjektivní hodnocení klinikem během každé návštěvy je sice nenahraditelné, v ideálním případě je ale doplněno objektivními, klinickými studiemi validovanými nástroji. Existuje hned několik screeningových dotazníků pro lékaře sledující psoriatiky v čele s dotazníkem PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), který je velmi rychlý a snadno vyplnitelný a zaměřuje se především na PsA, neobsahuje otázky týkající se příznaků na kůži nebo na páteři. Naopak se dotazuje na kloubní otoky, přítomnost artritidy zpozorovanou lékařem v minulosti, nehtové změny, bolest paty a přítomnost daktylitidy. Při jeho pozitivitě by mělo být zváženo okamžité odeslání k revmatologickému vyšetření,“ dodala.
Zdroj: MT