PsONETWORK: multidisciplinární pohled do budoucnosti

Do programu 26. kongresu Evropské akademie dermatovenerologie v Ženevě bylo zařazeno satelitní sympozium farmaceutické společnosti AbbVie, jehož hlavním tématem byla diskuse o budoucnosti dlouhodobé péče o pacienty s psoriázou. Personalizovaná péče by měla být budována na základě současného pochopení zánětlivého kaleidoskopu psoriázy. Sympozium bylo rozděleno do tří hlavních částí vedených experty v oborech dermatologie, gastroenterologie a kardiologie. Součástí sympozia byla i prezentace dat o účinnosti léčby inhibitorem TNFα (adalimumabem) u dětí s těžkou formou chronické ložiskové psoriázy.

Zaměřeno na dermatologii – perspektivy multidisciplinární spolupráce

Sympozium zahájil prof. Diamant Thaci, Comprehensive Center for Inflammation Medicine, University of Lübeck, Německo, náhledem do historie psoriázy: „Psoriázu známe mnoho let, přesněji tři a půl tisíce let. Touha po zdravé kůži vedla egyptskou královnu Hatšepsut k použití něčeho, co nebylo pro léčbu psoriázy zrovna nejlepší volbou. Dle nové studie se nešťastnou náhodou otrávila pleťovým mlékem, které obsahovalo karcinogenní látky. Léčení psoriázy má dlouhou historii a naši pacienti jsou stigmatizováni nejen dnes, ale už tisíce let. V minulosti byla psoriáza zaměňována s leprou. Dnes víme, že psoriáza není lepra, je neinfekční, ale i přesto mnoho pacientů čelí stigmatizaci spojené s obavami okolí z možného přenosu choroby. Touha po efektivní systémové terapii trvá stovky let. Od lokální léčby arzenem jsme se posunuli až k biologické terapii, a to je důvod, proč jsme dnes tady.“

Prof. Thaci představil nové doporučené postupy biologické terapie psoriázy 2017, které byly vytvořeny Britskou asociací dermatologů (BDA, British Association of Dermatologists). Jejich cílem je poskytnout odborné doporučení pro biologickou terapii psoriázy u dětí a dospělých (adalimumab, etanercept, infliximab, ixekizumab, sekukinumab a ustekinumab), které je založeno na důkazech (evidence‑based). Algoritmus výběru biologické terapie je rozdělen na jednotlivé kroky podle odpovědí na otázky (viz schéma).

Součástí sympozia byla i prezentace dat o účinnosti léčby inhibitorem TNFα (adalimumabem) u dětí. Tento přípravek je indikován k terapii těžké chronické ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících od čtyř let, kteří nedostatečně reagovali na lokální terapii a fototerapii nebo nejsou pro tuto léčbu vhodnými kandidáty. Ze studií je prokázáno, že nežádoucí účinky u dětí jsou, pokud jde o typ a četnost výskytu, podobné těm, které byly pozorovány u dospělých pacientů. Bezpečnostní profil adalimumabu byl ověřen dlouholetou klinickou praxí i globálními klinickými studiemi.

Dalším tématem byla psoriáza nehtů. Tato bolestivá, chronická léze nehtů postihuje až 50 procent pacientů s psoriázou. U jedinců s psoriatickou artritidou je psoriáza nehtů ještě častější a týká se až 80 procent nemocných. Omezení při běžných denních úkonech a při profesionálních aktivitách v zaměstnání udává 60 procent pacientů. Podle histologických nálezů je nehet propojen s muskuloskeletálním systémem, a proto existuje funkční integrace mezi nehtem, přilehlými vazy a kloubem. Tím se vysvětluje známé propojení mezi psoriázou nehtů a artritidou kloubu DIP. Současné léčebné možnosti psoriázy nehtů lze rozdělit do několika úrovní dle doporučení skupiny pro výzkum a hodnocení psoriázy a psoriatické artritidy (GRAPPA, Group for Reasearch and Assessment of PsA). Máme k dispozici topickou, intralezionální, konvenční systémovou a biologickou léčbu.

Prof. Thaci jako zajímavost uvedl odkaz na webové stránky www.derm‑rise. com – Reach Innovative Scientific Education in Dermatology. DERM@RISE je zdarma, slouží k e‑learningu pro odborníky v dermatologii a je zaměřen na psoriázu, psoriatickou artritidu, hidradenitidu a atopickou dermatitidu.

Prezentace byla zakončena řečnickými otázkami: „Jak můžeme definovat remisi u psoriázy? PASI 100? PGA 0 nebo 1? PASI < 3? DLQI 0 nebo 1?“ „Jak časná intervence je u našich pacientů dostatečná? Šest měsíců, dvanáct měsíců, nebo dva roky po objevení prvních symptomů?“ „Mohli bychom časnou intervencí zabránit vzniku komorbidit?“ „Jakou léčbu pacient preferuje?“

Zaměřeno na kardiologii – perspektivy multidisciplinární spolupráce

V následující přednášce se prof. Johan De Sutter, Department of Cardiology, AZ Maria Middelares Hospital, Gent, Belgie, zaměřil na kardiovaskulární onemocnění jako jednu z nejčastějších komorbidit psoriázy. Četné publikace potvrdily asociaci mezi psoriázou a kardiovaskulárním onemocněním. U pacientů s psoriázou, zvláště pak u nemocných s těžkou formou choroby, je vyšší riziko kardiovaskulárního onemocnění a předčasného úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Předpokládaná délka života je u pacientů se středně těžkou a těžkou formou psoriázy o pět let kratší než u zdravé populace. Prof. De Sutter zdůraznil, že psoriáza nepostihuje pouze kůži, ale zasahuje i vnitřní orgány organismu a je systémovým onemocněním. Psoriáza představuje systémový zánět; chronická zánětlivá aktivace je přitom známým rizikovým faktorem v patogenezi kardiovaskulárních chorob. U nedostatečně léčené psoriázy dochází uvolněním prozánětlivých cytokinů z postižené kůže (TNFα, IL‑1 a další) k systémovému zánětu a ke vzniku inzulinové rezistence, endoteliální dysfunkce a kardiovaskulárních onemocnění. Tento systémový zánět je rovněž příčinou vzniku obezity, hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus 2. typu.

Prof. De Sutter demonstroval společné mechanismy zánětu u psoriázy a aterosklerózy. Zánětlivé infiltráty v kůži (epidermis a dermis) a v koronárních arteriích vykazují signifikantní podobnost. Pacienti s psoriázou, hlavně ti s těžkou formou choroby a mladší 50 let, mají vyšší riziko rozvoje ischemické choroby srdeční. Vyšší skóre PASI je asociováno s vyšším kardiovaskulárním rizikem. „Zkontrolujte kardiovaskulární rizikové faktory u svých pacientů – není to těžké, nezabere to moc času, doopravdy je to jednoduché,“ doporučil prof. De Sutter. Mezi tyto rizikové faktory zařadil mladší věk, středně těžkou nebo těžkou formu psoriázy, kouření, nezdravou stravu, nedostatek pohybu (pro pacienty s psoriatickou artritidou je cvičení obtížné), obezitu, diabetes mellitus, hypertenzi, dyslipidémii, rodinnou anamnézu kardiovaskulárního onemocnění, stres, deprese, environmentální faktory (znečištění ovzduší) a sociálně‑ekonomické faktory. Cílem pro pacienty s těmito rizikovými faktory by měl být TK pod 140/90 mm Hg, celkový cholesterol pod 4,9 mmol/l, HbA_1c pod 53 mmol/mol, ideální BMI 20–25 kg/m². Pacienti by měli dodržovat abecedu kardiovaskulární prevence: Absence kouření, Být více aktivní (nejméně 30 minut třikrát až čtyřikrát týdně), Cíleně si vybírat zdravou stravu (tři až čtyři porce ovoce nebo zeleniny denně, méně než deset jednotek alkoholu týdně – jedna jednotka odpovídá např. přibližně 50 ml vína či třetince piva).

Prof. De Sutter zmínil protizánětlivý efekt inhibitoru TNFα adalimumabu na zánět cévní stěny u aterosklerózy. V závěru své prezentace řekl: „Měli byste znát základy kardiovaskulární prevence – není to těžké; každoročně hodnotit kardiovaskulární riziko svých pacientů – nezabere to moc času; úzce spolupracovat s kardiology ke správnému zhodnocení a léčbě různých rizikových faktorů. A v případě bolestí na hrudi nebo nevysvětlitelné dušnosti nečekat a ihned pacienta odeslat ke kardiologickému vyšetření!“

Zaměřeno na gastroenterologii – perspektivy multidisciplinární spolupráce

Třetí přednášející, dr. Peter Irving, Guy’s and St Thomas’ Hospitals, Londýn, Velká Británie, se zabýval idiopatickým střevním zánětem (inflammatory bowel disease, IBD). Crohnova choroba může být významnou komorbiditou u jednoho procenta psoriatických pacientů. Často je řazena do skupiny označované „immune‑mediated inflammatory diseases (IMIDs)“, která zahrnuje i ulcerózní kolitidu, psoriatickou artritidu, celiakii atd. Prevalence psoriázy činí u Crohnovy choroby 11,2 procenta, u ulcerózní kolitidy 5,7 procenta. Další dermatologické manifestace spojené s IBD jsou např. pyoderma gangraenosum, erythema nodosum, Sweetův syndrom.

Přednášející uvedl kasuistiku s tématem diferenciální diagnostiky a možnosti léčby průjmu u pacientů s psoriázou. Doporučil vždy dobře zvážit všechny možné příčiny průjmu, např. infekce, autoimunitní onemocnění, funkční poruchy (nejčastější). Je důležité zeptat se pacientů na přítomnost krve ve stolici, ztrátu hmotnosti, povahu průjmů (denní, noční) a rodinnou anamnézu. Užitečnými screeningovými testy jsou stanovení kalprotektinu a laktoferinu ve stolici a odběr protilátek specifických pro celiakii (proti endomysiu a tkáňové transglutamináze), který je levný a jednoduchý.

V další části prezentace se dr. Irving věnoval volbě biologické terapie u pacientů s IBD a psoriázou. Zvolená terapie by měla účinně léčit základní onemocnění, v případě kombinace dvou chorob nejlépe obě najednou. Lékem první volby jsou inhibitory TNFα nebo anti‑IL‑12/IL‑23. Při léčbě psoriázy u pacientů s rizikovou anamnézou idiopatických střevních zánětů je nutné dbát zvýšené opatrnosti, protože léčba anti‑IL‑17A přípravkem může vést k jejich exacerbaci.

Závěrem zaznělo shrnutí prezentace. Hodně pacientů s IBD má dermatologické obtíže, včetně psoriázy, která je jednou z nejčastějších. Většina ze současně dostupné farmakoterapie a biologické léčby je indikována u IBD i psoriázy. Některé přípravky jsou indikovány pouze u jedné z vybraných diagnóz a evidence‑based medicine upozorňuje na možnost exacerbace jiného autoimunitního onemocnění. Ideálním řešením pro péči o naše pacienty by byly společné kliniky a zřízení center zaměřených na IMIDs. Realita je ovšem taková, že v každodenní klinické praxi chybí mezioborová spolupráce, především úzká komunikace a předávání vzájemných zkušeností mezi specialisty, které jsou klíčem k dosažení optimálních výsledků.

Integrovaný přístup k léčbě

Během sympozia byla zmíněna doporučení pro integrovaný přístup k léčbě psoriázy:

• Screening psoriatických pacientů pro konkomitantní onemocnění a komorbidity. Pacienti by měli být vyšetřeni a léčeni specialistou v daném oboru.

• Screening psoriatických pacientů pro časné symptomy psoriatické artritidy a včasná konzultace s revmatologem.

• Zhodnocení psoriatického postižení nehtů vzhledem k pozitivní korelaci s psoriatickou artritidou a také jako kritérium pro středně těžkou a těžkou psoriázu.

• Pravidelné posuzovaní kardiovaskulárních rizikových faktorů (kouření, nezdravá strava, nedostatek pohybu, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus, metabolický syndrom) u psoriatických pacientů a konzultace se specialistou.

• Vytvoření personalizované strategie léčby založené na potřebách pacientů, tíži onemocnění a přítomnosti komorbidit, např. IBDs, kardiovaskulární onemocnění. Optimalizace léčby by měla být zvážena na základě posouzení terapeutické odpovědi.

• Zhodnocení a poučení pacientů o důležitosti dodržování zdravého životního stylu (nekouřit, zdravě se stravovat, mít dostatek pohybu) a také o důležitosti dodržování léčby.

• Dlouhodobé sledování pacientů na specializovaných pracovištích (dermatologie, revmatologie a jiné související obory). Zabezpečení komplexní péče o pacienty s psoriázou na základě multidisciplinárního přístupu.

Při diskusi mezi účastníky sympozia bylo řečeno, že komorbidity se stávají pro lékaře důležitým faktorem při výběru biologické léčby pro jejich pacienty; psoriatické postižení nehtů se stává velmi důležitým faktorem při zhodnocování závažnosti onemocnění; zánět kůže se může stát systémovým zánětem, vedoucím k vážným následkům.

Prof. Thaci se ptal, jak je to s konzumací alkoholu u psoriatických pacientů. „Byl bych opatrný. Pokud nepijete alkohol, nezačínejte. Pokud máte rádi pivo nebo víno, tak maximálně 10–14 jednotek alkoholu týdně. Toto doporučení je obecné, nejen pro naše pacienty, ale hodně z nich pije více,“ odpověděl prof. De Sutter. Další otázka od prof. Thaciho směřovala k betablokátorům (BB) a psoriáze. „Kardiologové milují BB, v minulosti bychom je nasadili na každou diagnózu. Nyní jsme striktnější. Pokud máte pacienta s psoriázou a BB a funguje to, tak nemusíte nic měnit. Při exacerbaci psoriázy je nutné konzultovat s ošetřujícím kardiologem indikaci k jejich nasazení. Jsou dva extrémy. U srdečního selhání v terapii BB bez diskuse pokračovat, protože zachraňují život. Pokud byly BB nasazeny pro palpitace nebo extrasystoly, můžeme je postupně vysadit (cave rebound fenomén). Hypertenze je krásným příkladem – v minulosti jsme BB nasazovali hodně, dnes jsou třetí volbou pro léčbu,“ uzavřel odlehčenou diskusi prof. De Sutter.

V závěru sympozia se prof. De Sutter vyjádřil k budoucnosti kardiovaskulární péče o pacienty s psoriázou: „Cílem je prodloužit u pacientů se středně těžkou a těžkou psoriázou předpokládanou délku života, která je v současnosti o pět let kratší. Navázat úzkou spolupráci mezi dermatology, kardiology, praktickými lékaři, revmatology a soustředit se na rozpoznání kardiovaskulárních rizikových faktorů v běžné praxi.“ Budoucnost péče o pacienty s idiopatickým střevním zánětem shrnul dr. Irving do čtyř bodů:

• časná diagnóza (zvýšení povědomí o chorobě, dostupnější specializované vyšetření a přístup k diagnostickým testům),

• časná stratifikace (změna myšlení a pohledu na další prognostické faktory kromě klinických),

• zlepšení zacílení léků pro pacienty (biomarkery, farmakogenetika),

• zlepšení výsledků léčby (identifikace terapeutických cílů, studie dokumentující efektivitu cílené léčby).

Neměli bychom zapomínat, že psoriáza je systémovým, nikoli pouze kožním onemocněním, které v mnoha aspektech negativně ovlivňuje životy nemocných.

Zdroj: MT