První p.o. léčba děložních myomů
Jaké jsou závěry studií s ulipristal acetátem
Ve druhé polovině května proběhla v prostorách brněnského Výstaviště Celostátní konference České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů (SSG) ČR. Na odborném symposiu společnosti Richter Gedeon věnovaném problematice děložních myomů vystoupil i MUDr. Lukáš Horčička z nestátního zdravotnického zařízení GONA, s. r. o. Představil zde zajímavou novinku – vůbec první perorální přípravek určený ke zmírnění příznaků symptomatických myomů. Jedná se o ulipristal acetát (Esmya) a je velmi pravděpodobné, že bude v blízkých měsících dostupný také pacientkám v České republice.
Děložní myom (a myomatózní děloha) jsou jedněmi z nejčastějších problémů, s nimiž se musí potýkat ambulantní gynekologie. V padesátých letech minulého století se, ruku v ruce s prvními pokroky v hormonální terapii, začal zkoumat také vliv hormonů na ženské reprodukční orgány a působení progestinů na vznik a vývoj děložních myomů (DM) a myomatózních děloh. Gynekologie následně prošla érou analog gonadoliberinů, a na počátku nového tisíciletí už přichází první selektivní modulátor progesteronových receptorů (SMPR).
Selektivní modulátory progesteronových receptorů
Název „selektivní modulátory“ je už sám o sobě zvláštní. „Tyto látky jsou samozřejmě syntetické a vykazují jak agonistickou, tak vysloveně antagonistickou, a dokonce i ,smíšenou‘ aktivitu. Skutečně modulují progesteronové receptory, ale nemají vliv pouze na ně. Regulují i ostatní steroidní receptory, zkoumán je také jejich vliv na vazebná místa pro glukokortikoidy a na vznik Cushingova syndromu,“ říká na úvod L. Horčička.
Průkopníkem této lékové řady je mifepriston, jediný čistý antagonista progesteronových receptorů, jehož éra začala uvedením „potratové pilulky“. SMPR mají tři základní vlastnosti: blokují ovulaci, podmiňují změny endometria a negativně ovlivňují růst DM. „Dalších představitelů této lékové řady bylo testováno více, v určitých fázích byl ale jejich vývoj kvůli hepatotoxicitě zastaven, s jedinou výjimkou – na český trh bude v dohledné době uveden ulipristal acetát (Esmya), vůbec první p.o. selektivní modulátor progesteronových receptorů. Nový přípravek už byl – na základě výsledků registračních studií (viz dále) PEARL I a PEARL II – schválen v Evropské unii,“ uvádí L. Horčička, který předpokládá, že zájem ambulantních gynekologů o novou léčebnou modalitu bude narůstat.
Přichází ulipristal acetát
Účinky SMPR na endometrium jsou označovány jako nová morfologická kategorie, v literatuře jsou popisovány jako „selektivními modulátory asociovaná endometriální změna“. Tyto změny jsou reversibilní, po ukončení terapie ulipristal acetátem dochází poměrně rychle k návratu normální menstruace. Funkce vaječníků se obnovuje v průběhu několika týdnů po jeho vysazení a užívání nového léčiva není spojeno s vedlejšími menopauzálními účinky. Při podávání tohoto léku nebyly pozorovány ani žádné signifikantní změny v koncentracích krevních lipidů a glukózy. A jaké jsou závěry studií (celkem 498 žen) s novým přípravkem?
Studie PEARL I
Hodnotila účinnost léčiva, resp. jeho dávku ve vztahu k placebu. „Nejprve bylo nutné stanovit, jaká dávka bude (vůči placebu) vykazovat léčebný efekt. Dávka 2,5 mg/den byla prakticky neúčinná, a to ani na redukci krvácení či inhibici ovulace. Proto byla veškerá pozornost upřena na dávky 5 a 10 mg/den podávané pod dobu tří měsíců,“ říká L. Horčička a dodává, že hlavním a primárně sledovaným parametrem v terapii DM je redukce jejich velikosti. U 5mg dávky bylo vůči placebu potvrzeno 21% snížení objemu DM, u 10mg dávky došlo ke zmenšení o 12 %, v tomto smyslu se obě dávky lišily jen minimálně. Pokud jde o hodnoty hematokritu a množství hemoglobinu – podle L. Horčičky ve tříměsíčním sledování u obou dávek (ve srovnání s placebem) postupně stoupaly: „Cílem současné gynekologie je nejen exaktní sledování důležitých laboratorních hodnot, ale také zlepšování kvality života nemocných žen. Ty jsou sužovány především krvácením, tlakem v dutině břišní či bolestmi, a tyto symptomy nepochybně ovlivňují jejich denní aktivity. Po ukončení léčby ulipristal acetátem (v odstupu 38 týdnů od zahájení studie) bylo ve skupině léčené novým přípravkem pozorováno signifikantní zlepšení kvality života pacientek.“ Po vysazení přípravku došlo k obnovení menstruace k normálním hodnotám do 1 měsíce (samozřejmě u nemocných, jejichž terapie nepokračovala hysterektomií).
Studie PEARL II
V rámci druhé registrační studie byly sledovány pacientky, jejichž myom nebyl > 10 cm, krvácely excesivně, neměly ale prokázanou anémii a byly ev. způsobilé k chirurgickému zákroku. „Nový lék zde byl přímo srovnáván s analogem gonadoliberinu – v současnosti terapeutickým standardem, který je ale, kvůli vysokým nákladům, podáván především ve specializovaných centrech. Je nám také známo, že tato analoga mohou našim pacientkám způsobit především výpadové potíže,“ upozorňuje L. Horčička. Studie PEARL II se tedy zaměřila na porovnání účinků analoga s novou léčebnou modalitou. S jakým výsledkem?
Normalizace krvácení byla v obou sledovaných skupinách velmi podobná, oscilovala kolem 90 procent. Podobně to dopadlo s ovlivněním amenorrhoey – u analog byla mírně pomalejší. „Objem myomů je samozřejmě zmenšený, rychleji a více u analog. Výpadové potíže, jeden z nejdůležitějších parametrů ze strany pacientek, sledovaný na koncentracích estradiolu v séru na konci tříměsíční terapie, ale vykázaly opačné výsledky. U analoga byl pokles koncentrací estradiolu (měřený až do 17. týdne od započetí studie) poměrně vysoký a až později došlo k návratu k normálním hodnotám, zatímco u ulipristal acetátu zůstával estradiol na relativně stabilních hodnotách. To odpovídá také incidenci návalů horka v populaci sledovaných žen,“ vysvětluje L. Horčička. Hodnocen byl také vliv na metabolické funkce – měřením koncentrací celkového cholesterolu –, ani ty se u nové léčebné modality v zásadě neměnily.
SMPR tedy kontrolují krvácení stejně efektivně jako analoga gonadoliberinů. Excesivní krvácení je ulipristal acetátem zastavováno rychle (a možná i účinněji než pomocí analoga) v dávce 5 i 10 mg/den. Objem DM je pomocí nového léčiva zmenšován srovnatelně s analogy a tato redukce je zachována i po půlroce od ukončení terapie, to vše za výrazného zlepšení kvality života pacientek a bez výskytu výpadových obtíží. Může dojít k přechodnému a reversibilnímu zvýšení tloušťky endometria, které je prokazatelné ultrazvukem a po obnovení menstruace (asi po 4 týdnech) se normalizuje.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune