První ICD překonal tabu magnetické rezonance
V České republice proběhly první dvě implantace srdečního defibrilátoru Lumax 740, který je jako jediný na světě způsobilý pro použití v prostředí magnetické rezonance. Po několika předchozích výkonech v evropských nemocnicích implantovali lékaři I. interní kliniky FN Olomouc tento přístroj dvěma nemocným po infarktu myokardu se závažným postižením funkce levé komory. Implantace proběhly v rámci mezinárodní klinické studie. První z těchto nemocných již také podstoupil vyšetření na magnetické rezonanci, a to bez jakýchkoli komplikací. Všem pacientům v České republice by měla být tato léčba dostupná od 1. července 2012.
I čeští lékaři mají zkušenosti s kardiostimulátory, jež jsou kompatibilní s vyšetřením magnetickou rezonancí (MRI). „Tam je tento problém po technologické stránce v podstatě vyřešen již několik let, navíc dvě třetiny těchto nemocných nemají strukturální postižení srdečního svalu. U implantabilních srdečních defibrilátorů (ICD) jsme tu možnost dosud neměli, tyto implantáty představovaly absolutní kontraindikaci MRI, i když zde je její potřeba ještě naléhavější než u trvalé stimulace. Vyšetření MRI je indikováno u poloviny pacientů v období pět až osm let po implantaci ICD, tedy po dobu životnosti dřívějších přístrojů,“ uvádí doc. Miloš Táborský, CSc., přednosta I. interní kliniky FN Olomouc. Především pro vyšetření měkkých tkání přitom platí, že MRI je nejrychleji se rozvíjející zobrazovací metoda. Má zásadní význam pro diagnostiku a léčbu pacientů s iktem a jinými neurologickými, ale i onkologickými a dalšími onemocněními. Možná ještě rychleji roste její význam v kardiologii, především pro její přínos pro komplexní management pacienta s jizvou po infarktu myokardu. „Vyšetření MRI dnes patří ke standardu pro nemocné, kteří jsou právě indikováni k implantaci srdečního defibrilátoru. Každý pacient by měl být takto před výkonem vyšetřen s cílem stanovení rozsahu poškození srdečního svalu, a to pomocí kontrastní látky – gadolinia, které se vychytává s určitým zpožděním v jizvě,“ dodává doc. Táborský.
Implantací ICD ale potřeba MRI u těchto nemocných zdaleka nekončí. Je dána i tím, že v průběhu sledování přibližně u 40 % pacientů s defibrilátorem dochází k arytmickým bouřím. „Ty je nutné řešit katetrizační ablací, již standardně provádíme na podkladě vlastního mapování cílové oblasti a tam, kde je to možné, na základě MRI. Vyšetření magnetickou rezonancí je zde esenciální k detekci jizvy a perijizevnaté tkáně. Právě tato šedá zóna je hlavním zdrojem arytmogenního substrátu, jejž katetrizací dokážeme eliminovat. Rozsah této tkáně detekovaný na MRI predikuje riziko maligních arytmií. Tento potenciál MRI u nemocných s ICD jsme až dosud nemohli využít,“ vysvětluje doc. Táborský.
Cílem je plná MRI kompatibilita
Tyto limity překonává až systém Lumax, jejž je zatím nutné považovat za podmíněně MRI kompatibilní. „U pacienta s ICD z této řady můžeme udělat celkový MRI sken s omezením určitého pole, což znamená přibližně 88 % všech MRI vyšetření. Cílem je však pochopitelně plná kompatibilita. Doufám, že to nebude dlouho trvat a budeme moci přistoupit k zobrazení celého těla. Bezpečnostní studie, které to umožní, již probíhají a předpokládám, že jejich výsledky budou zveřejněny na zasedání HRS příští rok v květnu,“ naznačuje další vývoj doc. Táborský.
Řada LUMAX představuje kompletní portfolio ICD – tedy jak jednodutinové, tak biventrikulární systémy. MRI kompatibility zde bylo dosaženo striktní redukcí ferromagnetických materiálů jak v samotném přístroji, tak na elektrodách. Pro samotný diagnostický výkon musí proběhnout přeprogramování do speciálního MRI režimu, během vyšetření musí být pacient monitorován (saturace, EKG, krevní tlak). Tyto přístroje navíc nabízejí zvýšení efektivity šokové terapie a zvýšení efektivity biventrikulární stimulace, přitom životnost systémů je prodloužena až na 11 let.
Systém Lumax umožňuje i měření intrakardiální impedance ke sledování změn objemu levé komory jako parametru, který by mohl být potenciálně využit k optimalizaci srdeční resynchronizační terapie (CRT) a předvídání zhoršení srdečního selhání. Obsahuje také možnost Home Monitoringu – průběžného a automatického bezdrátového dálkového sledování stavu pacienta a stavu zařízení s denní aktualizací, aniž by k tomu bylo nezbytné aktivní zapojení nemocného. Díky této technologii přichází léčebná intervence dříve, o čemž svědčí například výsledky velké studie TRUST. Tento systém domácího monitorování také výrazně snižuje počet ambulantních vyšetření. V České republice je v současné době pomocí Home Monitoringu sledováno 2 200 pacientů se srdečními poruchami.
Celosvětová populace pacientů, kteří potřebují implantabilní defibrilátor, roste rychlostí asi 10 až 15 % ročně. Vývoj v České republice tyto světové trendy kopíruje. Nyní se ICD v Česku implantují v 16 centrech, která relativně rovnoměrně pokrývají území republiky. Celkem v nich v roce 2011 bylo implantováno 2 702 těchto přístrojů.“ Můžeme říci, že tato léčba je u nás dostupná, zvláště pokud jde o sekundárně preventivní indikace, tedy pacienty, kteří již život ohrožující arytmii prodělali. Ti ICD dostávají velmi rychle,“ říká doc. Táborský. Poněkud horší je situace u primárně profylaktické indikace, tedy implantace těm pacientům, kteří zatím neměli manifestní setrvalou komorovou tachyarytmii, ale mají klinické ukazatele zvýšeného rizika výskytu náhlé srdeční smrti. „Ani u těch ale nijak nezaostáváme za ostatními vyspělými zeměmi, o čemž svědčí i fakt, že nyní již tyto primární indikace převažují,“ uvádí doc. Táborský s tím, že z hlediska nákladové efektivity jde o léčbu plně srovnatelnou s běžnou terapií řady jiných závažných onemocnění. „Životnost ICD se nyní blíží 10 letům, jeden rok této léčby tedy vyjde na cca 50 000 korun. A pacienti z ní jednoznačně profitují – při komplexní péči umírá ročně méně než pět procent lidí s ICD. Mnozí z nich by přitom bez tohoto přístroje měli jen malou šanci přežít.“
Zdroj: Medical Tribune