Průvodce léčbou depresivních pacientů pro prakticke lékaře - Volba optimální antidepresivní léčby s ohledem na nežádouci učinky
S o u h r n
Tento přehledovy článek podává lékařům primární péče návod k diagnostice a léčbě deprese. Pátrá po problémech v diagnostice, deprese reagující nebo nereagujicí na užití antidepresiv a popisuje význam položeni dvou screeningovych otázek s následovným pečlivym pátránim po pozitivnich příznacích. Zdůrazňuje důsledky skrytých somatických potíží, kdy je možné pozadi deprese opomíjeno, což vede k neplodné a nákladné lékařské péči.
Následně jsou po rozboru potíží v diagnostice deprese projednány čtyři možnosti praktickych lékařů v léčbě nemocnych s depresí: obezřetné vyčkávani, antidepresivni lečba, psychoterapie a psychiatrické vyšetřeni.
Tento přehledový članek si klade za cil, aby lékaři, pokud se rozhodnou k preskripci, využili vedlejšich učinků antidepresiv k jejich volbě tak, aby byly minimalizovány negativni vlastnosti a maximalizovaly pozitivni vlastnosti, a tim se zlepšila adherence nemocných.
Zaměřuje se na tři nejproblematičtějši nežádoucí účinky – poruchy spánku, sexuálni dysfunkce a váhovy přírůstek. Poskytuje principy předepisovaní antidepresiv s cilem pomoci lékařům primární péče úspěšně léčit depresi a rozhodovat, které pacienty je třeba nasměrovat do péče psychiatra. Užití antidepresiva není všelékem v léčbě pacientů s depresí. Nemocným může k překonani deprese pomoci přistup založený na kombinaci obezřetneho vyčkáváni, medikace a psychoterapie.
Summary
This review provides a guide to the primary care physician for diagnosing and managing depression. It explores the challenges in diagnosing depression that will and will not respond to antidepressants (ADs) and describes the value of 2-question screening instruments followed by in-depth questioning for positive screening results. It underscores the implications of veiled somatic presentations in which underlying depression is missed, leading to fruitless and expensive medical work-ups. Following this survey of the diffi culties in diagnosing depression, the 4 options generalists have for treating a patient with depression are discussed: watchful waiting, antidepressant therapy, psychotherapy, and psychiatric referral. This review proposes that physicians, once they decide to prescribe, use AD side eff ects to advantage by selecting medications to minimize negative and maximize positive possibilities, thereby improving adherence. It focuses on the 3 most troubling adverse eff ects - sleep disturbance, sexual dysfunction, and weight gain. It provides AD-prescribing principles to assist primary care physicians in successfully managing depression and appropriately referring patients to a psychiatrist. Antidepressant therapy is not a panacea for treating patients with depression. An approach blending enlightened observation, medications, and psychotherapy often helps depressed patients recover to their former baselines.
Plnou verzi najdete v Medicíně po promoci číslo 5/2010
_______________________________________________________________________________________________________________
LITERATURA
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major
depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095-3105.
2. Williams JW Jr. Competing demands: does care for depression fit in pri-
mary care? J Gen Intern Med. 1998;13(2):137-139.
3. Nichols GA, Brown JB. Following depression in primary care: do family
practice physicians ask about depression at different rates than internal medi-
cine physicians? Arch Fam Med. 2000;9(5):478-482.
4. Dietrich AJ, Oxman TE, Williams JW Jr. Treatment of depression
by mental health specialists and primary care physicians [letter]. JAMA.
2003;290(15):1991.
5. Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008;
358(1):55-68.
6. Gelenberg AJ, Hopkins HS. Assessing and treating depression in pri-
mary care medicine. Am J Med. 2007;120(2):105-108.
7. Timonen M, Liukkonen T. Management of depression in adults. BMJ.
2008;336(7641):435-439.
8. American Psychiatric Association. Quick Reference to the Diagnostic
Criteria From DSM-IV-TR®. Arlington, VA: American Psychiatric Associa-
tion; 2000:167-208, 285-286.
9. Vuorilehto M, Melartin T, Isometsa E. Depressive disorders in primary
care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med. 2005;35(5):673-
682.
10. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instru-
ments for depression: two questions are as good as many. J Gen Intern Med.
1997;12(7):439-445.
11. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary
care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ. 2003;
327(7424):1144-1146.
12. Williams JW Jr, Noel PH, Cordes JA, Ramirez G, Pignone M. Is this
patient clinically depressed? JAMA. 2002;287(9):1160-1170.
13. Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately
detect depression in primary care? a pooled analysis and meta-analysis of 22
studies. Br J Gen Pract. 2007;57(535):144-151.
14. Ackermann RT, Williams JW Jr. Rational treatment choices for non-ma-
jor depressions in primary care: an evidence-based review. J Gen Intern Med.
2002;17(4):293-301.
15. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term
outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a
STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917.
16. Eaton WW, Shao H, Nestadt G, Lee HB, Bienvenu OJ, Zandi P. Popula-
tion-based study of first onset and chronicity in major depressive disorder. Arch
Gen Psychiatry. 2008;65(5):513-520.
17. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary
care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
18. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, Fava M, Lauriello J, Paine S.
Treatment of antidepressant-associated sexual dysfunction with sildenafil: a
randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(1):56-64.
19. Zimmerman M, Posternak MA, Attiullah N, et al. Why isn’t bupro-
pion the most frequently prescribed antidepressant? J Clin Psychiatry. 2005;
66(5):603-610.
20. Mann JJ. The medical management of depression. N Engl J Med. 2005;
353(17):1819-1834.
21. Adams SM, Miller KE, Zylstra RG. Pharmacologic management of
adult depression. Am Fam Physician. 2008;77(6):785-792.
22. Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM, et al. Incidence and duration of side
effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibi-
tor treatment for depression: patient report versus physician estimate. J Clin
Psychiatry. 2004;65(7):959-965.
23. Zimmerman M, Mattia JI, Posternak MA. Are subjects in pharmacologi-
cal treatment trials of depression representative of patients in routine clinical
practice? Am J Psychiatry. 2002;159(3):469-473.
24. Rapaport MH. Future drugs for the treatment of depression: the need to
look beyond monoamine systems. CNS Spectr. 2009;14(3)(suppl 5):14-16.
25. aan het Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Neurobiological mechanisms in
major depressive disorder. CMAJ. 2009;180(3):305-313.
26. Maurer D, Colt R. An evidence-based approach to the management of
depression. Prim Care. 2006;33(4):923-941, vii.
27. Richelson E. Pharmacology of antidepressants. Mayo Clin Proc. 2001;
76(5):511-527.
28. Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell
J. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults:
evidence report summary. Ann Intern Med. 2000;132(9):743-756.
29. Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, et al. Comparative benefits and
harms of second-generation antidepressants: background paper for the Ameri-
can College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149(10):734-750.
30. Mulrow CD, Williams JW Jr, Chiquette E, et al. Efficacy of newer
medications for treating depression in primary care patients. Am J Med. 2000;
108(1):54-64.
31. Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Adverse effects associ-
ated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants:
a meta-analysis. CMAJ. 1998;159(10):1245-1252.
32. Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients.
N Engl J Med. 2000;343(26):1942-1950.
33. Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, et al. Tricyclic antidepressant poi-
soning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital manage-
ment. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(3):203-233.
34. Looper KJ. Potential medical and surgical complications of serotonergic
antidepressant medications. Psychosomatics. 2007;48(1):1-9.
35. Bull SA, Hu XH, Hunkeler EM, et al. Discontinuation of use and switch-
ing of antidepressants: influence of patient-physician communication. JAMA.
2002;288(11):1403-1409.
36. Bostwick JM. Do SSRIs cause suicide in children? the evidence is un-
derwhelming. J Clin Psychol. 2006;62(2):235-241.
37. Maixner SM, Greden JF. Extended antidepressant maintenance and dis-
continuation syndromes. Depress Anxiety. 1998;8(suppl 1):43-53.
38. Rosenbaum JF, Zajecka J. Clinical management of antidepressant dis-
continuation. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 7):37-40.
39. Papadopoulos S, Cook AM. You can withdraw from that? the effects
of abrupt discontinuation of medications. Orthopedics. 2006;29(5):413-
417.
40. Kelly K, Posternak M, Alpert JE. Toward achieving optimal response:
understanding and managing antidepressant side effects. Dialogues Clin Neu-
rosci. 2008;10(4):409-418.
41. Marks DM, Park MH, Ham BJ, et al. Paroxetine: safety and tolerability
issues. Expert Opin Drug Saf. 2008;7(6):783-794.
42. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and ac-
ceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-
analysis. Lancet. 2009;373(9665):746-758.
43. Giuliano F, Hellstrom WJ. The pharmacological treatment of premature
ejaculation. BJU Int. 2008;102(6):668-675.
44. Richelson E. Pharmacology of antidepressants—characteristics of the
ideal drug. Mayo Clin Proc. 1994;69(11):1069-1081.
45. Papakostas GI. Tolerability of modern antidepressants. J Clin Psychiatry.
2008;69(suppl E1):8-13.
46. Beasley CM Jr, Sayler ME, Weiss AM, Potvin JH. Fluoxetine: activating
and sedating effects at multiple fixed doses. J Clin Psychopharmacol. 1992;
12(5):328-333.
47. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Is antidepressant-benzodiazepine
combination therapy clinically more useful? a meta-analytic study. J Affect
Disord. 2001;65(2):173-177.
48. de Leon J, Armstrong SC, Cozza KL. Clinical guidelines for psychia-
trists for the use of pharmacogenetic testing for CYP450 2D6 and CYP450
2C19. Psychosomatics. 2006;47(1):75-85.
49. Seeringer A, Kirchheiner J. Pharmacogenetics-guided dose modifica-
tions of antidepressants. Clin Lab Med. 2008;28(4):619-626.
50. Gregorian RS, Golden KA, Bahce A, Goodman C, Kwong WJ, Khan ZM.
Antidepressant-induced sexual dysfunction. Ann Pharmacother. 2002;36(10):
1577-1589.
51. Stahl SM. Selective histamine H1 antagonism: novel hypnotic and phar-
macologic actions challenge classical notions of antihistamines. CNS Spectr.
2008;13(12):1027-1038.
52. Silber MH. Clinical practice; chronic insomnia. N Engl J Med. 2005;
353(8):803-810.
53. Fava M, McCall WV, Krystal A, et al. Eszopiclone co-administered with
fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder.
Biol Psychiatry. 2006;59(11):1052-1060.
54. Roth T, Rogowski R, Hull S, et al. Efficacy and safety of doxepin 1 mg,
3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep. 2007;30(11):1555-
1561.
55. Janowsky D, Curtis G, Zisook S, Kuhn K, Resovsky K, Le Winter M.
Trazodone-aggravated ventricular arrhythmias. J Clin Psychopharmacol. 1983;
3(6):372-376.
56. Barrnett J, Frances A, Kocsis J, Brown R, Mann JJ. Peripheral edema
associated with trazodone: a report of ten cases. J Clin Psychopharmacol.
1985;5(3):161-164.
57. Service JA, Waring WS. QT prolongation and delayed atrioventricu-
lar conduction caused by acute ingestion of trazodone. Clin Toxicol (Phila).
2008;46(1):71-73.
58. Chung KJ, Wang YC, Liu BM, Supernaw RB. Management of ven-
tricular dysrhythmia secondary to trazodone overdose. J Emerg Med. 2008;
35(2):171-174.
59. Thase ME. Antidepressant treatment of the depressed patient with insom-
nia. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 17):28-31.
60. Nutt DJ. Tolerability and safety aspects of mirtazapine. Hum Psychop-
harmacol. 2002;17(suppl 1):S37-S41.
61. Wiegand MH. Antidepressants for the treatment of insomnia: a suitable
approach? Drugs. 2008;68(17):2411-2417.
62. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F; Spanish
Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. In-
cidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospec-
tive multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl
3):10-21.
63. Labbate LA. Psychotropics and sexual dysfunction: the evidence and
treatments. Adv Psychosom Med. 2008;29:107-130.
64. Segraves RT. Sexual dysfunction associated with antidepressant therapy.
Urol Clin North Am. 2007;34(4):575-579, vii.
65. Angulo J, Peiro C, Sanchez-Ferrer CF, et al. Differential effects of sero-
tonin reuptake inhibitors on erectile responses, NO-production, and neuronal
NO synthase expression in rat corpus cavernosum tissue. Br J Pharmacol.
2001;134(6):1190-1194.
66. Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR, Croft HA, Debattista C,
Paine S. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated
sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(4):395-
404.
67. Fava M, Rush AJ, Thase ME, et al. 15 Years of clinical experience with
bupropion HCl: from bupropion to bupropion SR to bupropion XL. Prim Care
Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(3):106-113.
68. DeSanty KP, Amabile CM. Antidepressant-induced liver injury. Ann
Pharmacother. 2007;41(7):1201-1211.
69. Corona G, Ricca V, Bandini E, et al. Selective serotonin reuptake inhibi-
tor-induced sexual dysfunction. J Sex Med. 2009;6(5):1259-1269.
70. Harvey BH, Bouwer CD. Neuropharmacology of paradoxic weight gain
with selective serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol. 2000;
23(2):90-97.
71. Pijl H, Meinders AE. Bodyweight change as an adverse effect of drug
treatment: mechanisms and management. Drug Saf. 1996;14(5):329-342.
72. Malone M. Medications associated with weight gain. Ann Pharmaco-
ther. 2005;39(12):2046-2055.
73. Jensen GL. Drug-induced hyperphagia: what can we learn from
psychiatric medications? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32(5):578-581.
74. Leslie WS, Hankey CR, Lean ME. Weight gain as an adverse ef-
fect of some commonly prescribed drugs: a systematic review. QJM. 2007;
100(7):395-404.
75. Sussman N, Ginsberg DL, Bikoff J. Effects of nefazodone on body
weight: a pooled analysis of selective serotonin reuptake inhibitor- and imip-
ramine-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2001;62(4):256-260.
76. Baldwin DS, Reines EH, Guiton C, Weiller E. Escitalopram thera-
py for major depression and anxiety disorders. Ann Pharmacother. 2007;
41(10):1583-1592.
77. Nelson JC, Lu Pritchett Y, Martynov O, Yu JY, Mallinckrodt CH, Detke
MJ. The safety and tolerability of duloxetine compared with paroxetine and
placebo: a pooled analysis of 4 clinical trials. Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 2006;8(4):212-219.
78. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry. 2000;61
(suppl 11):37-41.
79. Jefferson JW. Bupropion extended-release for depressive disorders. Ex-
pert Rev Neurother. 2008;8(5):715-722.
80. Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA.
A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-release in the
treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59(7):366-373.
81. Markowitz JC. When should psychotherapy be the treatment of choice
for major depressive disorder? Curr Psychiatry Rep. 2008;10(6):452-
457.
82. Scott J. Treatment of chronic depression. N Engl J Med. 2000;342(20):
1518-1520.
83. Keller MB, McCullough JP, Klein DN, et al. A comparison of nefa-
zodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their
combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med. 2000;
342(20):1462-1470.
84. Manber R, Kraemer HC, Arnow BA, et al. Faster remission of chronic
depression with combined psychotherapy and medication than with each ther-
apy alone. J Consult Clin Psychol. 2008;76(3):459-467.
85. Zimmerman M, Posternak M, Friedman M, et al. Which factors influ-
ence psychiatrists’ selection of antidepressants? Am J Psychiatry. 2004;161(7):
1285-1289.
86. Unutzer J. Clinical practice: late-life depression. N Engl J Med. 2007;
357(22):2269-2276.
87. Takeshima M, Kitamura T, Kitamura M, et al. Impact of depressive
mixed state in an emergency psychiatry setting: a marker of bipolar disor-
der and a possible risk factor for emergency hospitalization. J Affect Disord.
2008;111(1):52-60.
88. Demyttenaere K, Jaspers L. Review: bupropion and SSRI-induced side
effects. J Psychopharmacol. 2008;22(7):792-804.
_____________________________________________________________________________________________________________
Komentář
Doc. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Článek Michaela Bostwicka přehledně shrnuje doporučení, jimiž by se měl řídit praktický lékař při ambulantní léčbě deprese, s důrazem na nežádoucí účinky antidepresiv. Ty by měly sloužit jako hlavní kritérium výběru použitého léku. Autor zde považuje za nejvýznamnější poruchy spánku, sexuální dysfunkci a hmotnostní přírůstek. Hlavními možnostmi praktika jsou pozorné sledování nemocného, započetí psychofarmakoterapie, doporučení psychoterapeutického vedení a předání pacienta do péče psychiatra.
V naprosté většině případů je obsah článku v souladu s poznatky a praxí, kterou je možno uplatnit v České republice. I když jeho autor pracuje ve Spojených státech amerických, publikace použité pro svůj přehled vybral za pomoci celosvětové počítačové databáze PubMed.
Diagnostika a léčba deprese v péči praktického lékaře je zcela jistě podceňována i u nás, a to z celé řady příčin. Někteří nemocní například ani nejsou schopni popsat svůj psychický stav (alexithymie) a akcentují příznaky somatické, jiní se v některých případech stydí o své depresi před lékařem hovořit, jelikož ji považují za příznak slabosti, praktik může popsané psychické obtíže zanedbávat, jelikož je považuje za méně ohrožující oproti příznakům somatických chorob, i když depresi diagnostikuje správně, zvolený léčebný postup je nedostatečný, a konečně i v případě adekvátně doporučené farmakoterapie ji nemocný nemusí z různých důvodů užívat.1
Pacient např. trpí nežádoucími lékovými účinky nebo se jeho stav rychle zlepšil natolik, že nabude mylného dojmu o zbytečnosti pokračování antidepresivní léčby.
Popsaný screeningový dotazník k vyhledávání základních příznaků deprese za použití dvou otázek by mohl být dobře používán také v naší zemi.
Prakticky veškeré léky, které jsou v článku uvedeny, jsou v České republice dostupné, snad s výjimkou desvenlafaxinu a nefazodonu. Při ordinaci antidepresiv však musí praktický lékař dodržovat případná preskripční omezení, platná v daném čase u příslušné zdravotní pojišťovny nemocného. Pro doplnění je vhodné uvést, že v České republice jsou k dispozici dvojí vodítka postupů v léčbě psychických poruch včetně deprese a její farmakoterapie. Jedna z nich byla vypracována Psychiatrickou společností ČLS JEP,2 druhá pak Českou neuropsychofarmakologickou společností.3
Dle doporučených postupů PS ČLS JEP není žádná skupina antidepresiv jednoznačně preferována, výběr antidepresiva pro konkrétního nemocného má souviset s profi lem jeho nežádoucích účinků, bezpečností a snášenlivostí léku. V nejbližších týdnech má již být k dispozici revidovaná verze postupů PS ČLS JEP, v době psaní tohoto komentáře však zatím není dostupná. ČNPS doporučuje jako lék prvé volby antidepresivum ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), i když "účinnost dostupných antidepresiv je srovnatelná".
Z formálního hlediska lze namítnout, že deprese je ve Spojených státech amerických diagnostikována dle 4. verze Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV), zatímco v ČR podle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace (MKN-10). Odlišnosti v popsaných klinických příznacích deprese v DSM-IV oproti MKN-10 však nejsou v praxi zásadní.
Je nutno ocenit, že v posuzovaném článku je uveden význam tělesného cvičení pacienta jako léčebného prostředku mírnějších depresivních příznaků. To se v naší zemi všeobecně zanedbává, přitom pravidelná a adekvátní fyzická aktivita, např. vlivem regulace endokrinní osy hypothalamus-hypofýzanadledvina nebo produkcí endorfinů, může zabránit jak depresi, tak projevům úzkostných psychických poruch.
Autor hodnoceného článku správně poukazuje na fakt, že poloviční pokles depresivní symptomatiky (response) ještě neznamená úzdravu z deprese (remisi) a právě remise by měla být konečným cílem praktických lékařů i psychiatrů. Lze jen souhlasit s údajem, že některé vedlejší účinky antidepresiv mohou být naopak využity ve prospěch léčby nemocného, např. sedativní vliv některých antidepresiv u poruch spánku.
Autor komentáře výrazně souhlasí s uvedeným názorem, že deprese je onemocnění vážné a chronické, nikoli přechodné a zanedbatelné. Dále podtrhuje význam jedné z myšlenek článku, že v případě tří a více depresivních epizod je již indikována antidepresivní léčba celoživotní. Chvályhodný je názor autora článku, že při aplikaci antidepresiva je třeba postupovat dle metodiky "start low and go slow", jelikož nepřiměřeně vysoká úvodní dávka antidepresiva právě může navodit výrazné nežádoucí účinky a odmítání léku nemocným.
Co se týče doporučení pacienta praktickým lékařem k psychoterapii, autor komentáře jen doplňuje, že kvalitní psychoterapii může nemocnému poskytnout také psycholog, nemusí se vždy jednat o psychiatra.
Posuzovaný článek má rovněž některá omezení. Autor například uvádí jako hlavní diferenciálně diagnostické možnosti oproti depresivní epizodě ("endogenní depresi") poruchu přizpůsobení pacienta obtížné životní situaci, fyziologické truchlení po úmrtí blízké osoby, poruchu kognitivních funkcí (demenci), abnormní osobnost nemocného a dysthymii.
Zapomíná však, že výrazné depresivní příznaky mohou být rovněž na vozeny přítomností somatického onemocnění (epilepsie, aterosklerózy cév mozku, endokrinní či onkologické poruchy) nebo medikací (některými antibiotiky, kortikoidy, antikonvulzivy i některými psychofarmaky). V tomto případě je namístě zejména odstranění této vyvolávající příčiny deprese, až poté případná ordinace antidepresiv.
Dalším omezením je skutečnost, že při výběru vhodného antidepresiva praktikem jsou jistě nežádoucí lékové účinky významné, dalšími faktory, které nelze opomíjet, jsou však podtyp deprese (úzkostná s neklidem oproti depresi spojené s apatií), osobní i rodinná anamnéza předchozí léčby deprese u daného pacienta nebo cena daného preparátu pro zdravotní pojišťovnu i nemocného.
Praktický lékař nemusí dobře rozumět pojmu "psychotické příznaky", který je v článku uveden. Tím se v praxi myslí zejména chorobné smyslové vjemy (halucinace) a myšlenky (bludy). Dr. Bostwick uvádí, že "všechna antidepresiva mají obdobnou účinnost". V poslední době se však ukazuje, že některé látky (venlafaxin, mirtazapin, escitalopram, sertralin) jsou přece jen účinnější než jiná antidepresiva, a to zejména u těžších depresivních stavů.
V rámci objektivity je nutno doplnit, že u těžkých depresí je nejúčinnějším "antidepresivem" nikoli psychofarmakum, ale elektrokonvulzivní léčba. Tu však může provádět jen psychiatr, v naprosté většině případů u hospitalizovaných nemocných. Uvedené nežádoucí účinky antidepresiv je nutno posuzovat individuálně s ohledem na konkrétního nemocného, např. nežádoucí sexuologické účinky SSRI mohou být zásadně významné u mladého depresivního muže a zcela bezvýznamné u osmdesátileté nemocné, která již sexuálním životem nežije.
Z hlediska běžné praxe v České republice však je nutno uvést jeden případ, o němž se posuzovaný článek nezmiňuje, a to setkání praktického lékaře s depresivním pacientem s vážným sebevražedným úmyslem. Tehdy by bylo zásadní chybou prosté doporučení tohoto pacienta k ambulantnímu psychiatrovi s čekací dobou na vyšetření až několik týdnů; nemocný by se již tohoto vyšetření nemusel dožít.
Odpovídajícím postupem je v tomto případě neodkladné odeslání pacienta k hospitalizaci na psychiatrické oddělení nemocnice nebo do psychiatrické léčebny, a to i v případě jeho nesouhlasu. Tehdy je rovněž možno využít doprovodu jeho příbuzných, záchranné zdravotnické služby nebo v krajním případě Policie ČR při fyzické agresivitě nemocného. Celkově lze posuzovaný článek hodnotit jako velmi kvalitní a dobře využitelný v naší zemi, pouze je nutno brát v úvahu výše uvedená omezení.
HLAVNÍ POUŽITÁ LITERATURA
1. Hosák L. Farmakoekonomika v psychiatrii. Praha: Galén, 2000.
2. Raboch J. et al. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiat rické péče II. Praha: Infopharm, 2006.
3. Seifertová D. et al. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2008.
Zdroj: Medicína po promoci