Průlomovou bolest vnímáme jako nemoc

Na nedávném prvním středoevropském symposiu věnovaném průlomové bolesti (1st BTcP CEEU Meeting) přednášel o některých klinických aspektech léčby dr. Vilnis Sosars, vedoucí jednotky paliativní péče Lotyšského onkologického centra Univerzitní nemocnice Riga Eastern. Pokračujeme tak dalším dílem našeho seriálu o průlomové bolesti. Bolest je zásadním problémem nejen u onkologických, ale i jiných fatálních onemocnění.

Postihuje nemocné i jejich nejbližší okolí. Může dojít k narušení psychického stavu pacienta, kdy hlavním problémem jsou deprese. Průlomová bolest (BTcP) je náhlý a velmi intenzivní záchvat bolesti značně převyšující hladinu trvalé bolesti. Pokud jsou nasazeny správné léky v optimálním dávkování, může být dobře zvládnutelná.

"Z klinické praxe víme, jak bývá obtížné léčit bolest. Zažil jsem například onkologicky nemocného pacienta po chirurgickém kolostomickém zákroku, který měl ohromný zánět. Dva roky jsme bojovali s velmi silnou, základní bolestí. I po jejich uplynutí byla jeho bolest všudypřítomná a následně se objevila i BTcP. Časový rámec léčby bolesti může přesáhnout měsíce i roky a prognózy pacientů na jednotce paliativní péče bývají velmi špatné," řekl na úvod V. Sosars a dodal, že v léčbě BTcP je stěžejní komplexnost.

Je nutné si uvědomit, že BTcP syndrom je nemoc. Fungují zde různé mechanismy, viscerální syndromy, záněty, ischemické a neuropatické poruchy atd. Není to onkologické onemocnění, ale vyskytuje se spolu s karcinomem a může využívat stejné dráhy, jež fungují i při nenádorových onemocněních. Právě pro její komplexnost vnímáme BTcP jako nemoc.

Anamnéza může být klíčová

Z pozice pacienta je vnímání bolesti individuální. V každém případě jsou zapojeny různé senzorické (nociceptivní, neuropatické, smíšené), emoční (bezmoc, úzkost, deprese, vztek) a kognitivní (pozornost, sebeovládání, uvědomění, naděje) mechanismy.

"Co se týká diagnózy, vždy by se mělo začít s anamnézou. Je nutné řádné vyšetření a zjištění stavu, tj. zda se jedná o akutní, nebo chronickou bolest. Velmi důležitá je komunikace s pacientem. A nejen s ním. Mělo by se hovořit s příbuznými, s přáteli, informovat je a zároveň od nich získávat informace. Následuje titrace jako základní terapie, kdy začínáme s výběrem vhodného léku. Zásadní je pak rozpoznání BTcP pomocí interakce se základní terapií a dynamika/progrese onemocnění a bolesti. Bez diagnózy nemůžeme bolesti náležitě porozumět. Je nutná k určení správné strategie boje s bolestí, s níž se pacient potýká - ta může být někdy i neuropatická," uvedl V. Sosars.

Dávka léčiv u chronické bolesti by podle něj měla být na začátku rovněž vytitrována. Tatáž terapie může být kromě léčby pacientů s nádorovým onemocněním využita i v případě terapie HIV pozitivních. Při chronické bolesti začíná fungovat autonomní nervový systém a někdy bývá velmi komplikované odhalení jejího zdroje. Používány jsou multimodelové metody a musejí být zváženy všechny možnosti.

O somatizaci je známo, že bývá velmi dobrou "maskou" chronické bolesti. Pacienti si stěžují na poruchy spánku, ztrátu chutě k jídlu, insomnii, úzkost, pocení - to vše může být zavádějící při stanovení správné diagnózy.

Kvalitní komunikace je základ

Bolest je měřena podle její intenzity. Akutní bolest je definována jasně a přesně, u chronické bolesti je obtížné stanovit, kdy začala. Pacienti popisují bolest vlastními slovy a hodnotí její intenzitu na stupnici 1 až 10, u dětí se k vyjádření intenzity bolesti používají obrázky (face scale). Léčba základní bolesti musí být agresivní a zaměřená na příčinu, v případě potřeby se přistoupí k chirurgickému zákroku, radio- nebo chemoterapii. "Po diagnostice bolesti přistoupíme k výběru vhodného léku/opiátu, vždy začínáme titrační metodou a nízkými dávkami. Důvodem je to, že nemůžeme předem odhadnout reakci organismu. Často vídáme, že byla léčba zahájena vysokými dávkami, které mají vedlejší účinky (dezorientace, delirium).

Správný přístup je tedy optimalizace medikace a přísné dodržování stanoveného režimu. Zároveň musíme mít na paměti možnou hrozbu BTcP. Pacient by měl porozumět tomu, co se s ním děje - lékař musí s pacientem hovořit," míní V. Sosars.

S rozvojem léčby BTcP bylo třeba zavést jednotnou terminologii. Dříve používané výrazy jako např. "epizodická bolest", "bolest na konci dávky" nebo "přechodná bolest" by měl nahradit termín BTcP. S tím souvisí i termín "záchranná medikace" (rescue medication).

Jak však poznáme, že se jedná o BTcP? Podle V. Sosarse provedeme všechna důležitá vyšetření, anamnézu, pokusíme se individuálně zanalyzovat etiologii a patofyziologii problémů každého pacienta. A hlavně - komunikujeme s ním a jeho příbuznými a vysvětlujeme a hodnotíme získané informace. Kvalitní komunikace je v tomto případě základem úspěchu.

Potřebujeme lék s rychlým nástupem účinku

BTcP se může u onkologického nemocného objevit v jakémkoli stadiu, častější výskyt je nicméně zaznamenán u pacientů v pokročilejších fázích onemocnění. Analgezie u BTcP je velmi složitá a odpovídá komplikovanosti tohoto druhu bolesti. Z těchto komplikací pak vyplývají další aspekty: vliv na kvalitu života a duševní zdraví pacienta - přicházejí úzkosti a deprese. Po zkušenosti s BTcP pacienti navíc neradi opouštějí nemocniční zařízení, protože se obávají opakování ataky v domácím prostředí, kde jim nebude poskytnuta adekvátní pomoc.

"Léčba 'klasickými' opiáty nemusí být vždy dostatečně účinná. Nástup efektu opiátu neodpovídá rychlosti nástupu ataky BTcP. Typická četnost těchto příhod je asi čtyřikrát za den. Pokud použijeme opět typickou dávku 20 mg morfinu, účinkuje po 20 až 30 minutách. Tím jednak pozdě reagujeme na bolest a navíc je organismus zbytečně intoxikován i v době, kdy už bolest pominula. Je tedy nutné aplikovat lék s rychlým nástupem," uzavřel V. Sosars.

Při diagnostikování je třeba zvážit i takovou možnost, že BTcP nemusí nutně souviset s nádorovým onemocněním. Jaká jsou tedy další hlediska? Věk, pohlaví (ženské receptory jsou vždy citlivější na morfin a rovněž vedlejší účinky jsou u žen výraznější), opět klíčová titrace a správná medikace. Přizpůsobení dávek po titraci obvykle vede k dobré kontrole bolesti.

red

___________________________________________________________________________________________________
Přichází sublinguální fentanyl

Na pražském symposiu byly velmi podrobně diskutovány vlastnosti sublinguálního fentanylu (SLF; v ČR zaregistrovaného pod názvem Lunaldin), nového léku na průlomovou bolest (BTcP). V. Sosars měl v rámci svého sdělení několik praktických poznámek: "Při vybalování tohoto přípravku je nutné opatrně otevírat obal, a to z toho důvodu, že se velmi snadno rozdrtí na prášek. Tím se jeho účinek podstatně snižuje. Z˙mé zkušenosti mohu potvrdit vysokou úspěšnost při použití SLF. Není vhodný jako profylaxe, protože účinkuje velmi rychle. SLF použijte co možná nejdříve po nástupu BTcP," doporučil a na závěr uvedl zajímavý příklad konkrétního nemocného: "Je celkem obvyklé, že staří nemocní mají sucho v ústech a tento lék se rozpouští pod jazykem. Náš pacient podstoupil velmi složitou operaci úst, jejíž součástí byla i resekce části jazyka. Trpěl BTcP s intenzitou 7. Pro zajímavost - nasadili jsme SLF na relativně suchou tkáň, kde se během 3 až 4 minut rozpustil a jeho účinek nastoupil do 15 minut. Bylo opravdu zajímavé sledovat, jak SLF funguje, a objevovat tak jeho nové možnosti."
____________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune