Protony přinášejí pohled do zákulisí systému
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV), Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) a Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) vydaly společné prohlášení týkající se protonové radioterapie. Ujišťují v něm, že tuto léčbu hradí všem indikovaným pacientům. O čem toto prohlášení vypovídá?
Bezpochyby tato reakce navazuje na spor o úhradách protonové radioterapie, který vedou zdravotní pojišťovny s Centrem protonové terapie a kterému jsme se v MT detailně věnovali v posledním vydání (viz Protonová terapie vzbuzuje naděje i emoce, MT 10/2013). V aktuálním prohlášení se také dočteme, že jak ZPMV, tak VZP již Centru uhradily léčbu několika svých klientů. U pacienta ZPMV se jednalo o částku téměř milion korun, u VZP byla úhrada jednoho z pacientů podobná, terapie druhého stála cca 720 000 korun. Také se dozvídáme, že u dalších indikovaných pacientů jsou nabídky pražského Centra protonové terapie významně vyšší než cena konkurenčního centra v Mnichově a že se pojišťovnám nevyplatí léčit své klienty v Praze. Přetlačovaná o budoucí úhrady protonové terapie v ČR tedy pokračuje, ale současně ilustruje obecnější problém, který bychom měli urychleně řešit – zavést standardní transparentní systémové nástroje a jasná pravidla pro hodnocení nových medicínských technologií a intervencí.
Léčba pomocí protonové radioterapie není v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a proto pojišťovny ani zatím nemají s žádným pracovištěm uzavřenou smlouvu o poskytování péče a úhradách. Není tedy divu, že ZPMV, VZP i ČPZP při rozhodování o schválení této léčby volí podle svého vyjádření protonové pracoviště, které poskytne kvalitní zdravotní péči za nejpřijatelnějších finančních podmínek a má s takovou léčbou dlouholeté zkušenosti. V tuto chvíli uvedené podmínky nejlépe splňuje protonové centrum v Mnichově (hlavně kvůli významně nižší ceně), které aktuálně očekává dva pacienty z České republiky (klienty ZPMV). Pro ilustraci jde o devítiletého chlapce s nádorem mediastina, u něhož si kompletní terapie vyžádá 39 frakcí. Kalkulace pražského protonového centra je 26 000 Kč/1 frakce, celkem 1 014 000 Kč. Kalkulace protonového centra v Mnichově je 13 800 Kč/ 1 frakce, celkem 538 200 Kč. Druhým aktuálním případem je nemocná 39letá žena s nádorem mozku. Kompletní terapie vyžaduje 27 frakcí. Kalkulace v Praze: 26 000 Kč/1 frakce – celkem 702 000 Kč. Kalkulace v Mnichově: 18 900 Kč/1 frakce – celkem 510 300 Kč. ZPMV tedy v obou případech schválila léčbu v Mnichově.
Jde o cenu, nikoli o potřebnost protonů
Jak již bylo uvedeno, Všeobecná zdravotní pojišťovna měla zatím v Protonovém centru v Praze dva klienty. Účtované částky činily 722 000 a 996 000 korun. S mnichovským centrem má VZP domluvenou paušální cenu 502 000 korun za pacienta, a to bez ohledu na počet ozařování. Za cenu, kterou si Centrum protonové terapie v Praze účtovalo za dva klienty VZP, by tak v Mnichově mohli dostat stejnou terapii pacienti tři.
Pokud už v České republice máme moderní protonovou terapii dostupnou, bylo by jak z pohledu pacientů, tak z pohledu systému nejrozumnější a nejlogičtější, kdyby ji čeští pacienti mohli využívat. Také z pohledu celkových rozpočtů pojišťoven i z pohledu výdajů, které ročně věnují na léčbu onkologicky nemocných, by vyšší úhrada nemocných v uvedených případech v pražském Centru protonové terapie mohla být akceptovatelná, pokud by se na obzoru rýsovala dohoda, že všechny další nemocné ošetří v Praze za podobných finančních podmínek jako např. ve zmiňovaném Mnichově. Jenže o výši úhrady všech budoucích pacientů, kteří by se v Centru protonové terapie v Praze mohli léčit, jde v této mediální válce především. Pacient, který je zdánlivě v popředí argumentace, je v tomto sporu na vedlejší koleji.
Pohled pod pokličku
Kauza protonového centra tak dává nahlédnout pod pokličku cenových vyjednávání a praktik, které v mnoha jiných případech zůstávají veřejnosti zahaleny. Je také dobré si při tom uvědomit, že byť má „zdravotnický byznys“ v mnoha ohledech svá specifika vyplývající z morálních, etických i společenských souvislostí poskytování zdravotní péče, jde v něm také, a v mnoha případech především, o zisk, resp. o jeho výši. A protože v tomto případě jde o velké peníze a také proto, že provozovatelé soukromého Centra protonové terapie si museli na jeho výstavbu vzít čtyřmiliardový úvěr, který nyní nemají z čeho splácet, volí v časové tísni při vyjednávání nestandardní (mediální) prostředky.
Tato kauza je však mnohem více než ukázkou cenového vyjednávání/nevyjednávání o úhradě konkrétní léčby konkrétním pacientům. Je především připomenutím toho, že v ČR stále nemáme standardní systémové nástroje a jasná pravidla pro hodnocení nových medicínských technologií a intervencí, tedy pravidla pro HTA (Health Technology Assessment). Ministerstvo má sice již vypracovanou metodiku, podle které by hodnocení mohlo do budoucna probíhat, a také několik prvních pilotních hodnocení, ale jejich představení veřejnosti se stále oddaluje. Není divu, že to považuje za citlivou věc, protože ve světle jasných pravidel a parametrů by se mohlo ukázat, že některé dosud akceptované postupy a technologie podmínky nákladové efektivity zcela nesplňují.
Jaká by měla být ochota platit?
Existují také další rizika… Pokud budou pravidla pro hodnocení a vstup nových technologií do systému nastavena chybně, může být i systém HTA zneužit a využit ve prospěch zájmů jednotlivců a neprospěch systému a tudíž pacientů a zdravotníků. Podobná varování přicházejí od odborníků při diskusích, které jsou s touto problematikou úzce spojeny, při diskusích o hranici ochoty platit. S přílivem nových léků a technologií se do budoucna nevyhneme definování nějaké hranice, za kterou by si náš solidární systém už financování této léčby nemohl dovolit, aniž by to bylo na úkor dosud poskytované péče (více viz komentář MUDr. Vepřeka na této straně). Odborníci však upozorňují, že při hledání zkušeností a inspirací bychom měli pečlivě vážit a rozhodovat, které z nich převezmeme. Zvažovat při hodnocení pouze jedno jediné číslo (např. trojnásobek HDP na obyvatele a QALY, který bývá někdy zmiňován), jak jsme toho svědky v posledních hodnotících zprávách SÚKL, není podle odborníků správné. Zdá se totiž, že zavedení pevného nepropustného stropu (jaký mají např. na Slovensku stanovený v zákoně) je již přežitý postup, který nevede ke zvýšení efektivity celého systému, ale naopak představuje riziko paralelního systému (založeného na různých netransparentních výjimkách všeho druhu) a dvojího metru. Řešením je spíše flexibilní hranice ochoty platit, která bude individuálně schopna posoudit nejen nákladovou efektivitu dané technologie, ale i přínosy v dalších oblastech, které nabízí, s tím, že v různých případech by měla být míra společenské ochoty platit různá v závislosti na cílové pacientské populaci, přínosech pro pacienta i společnost, inovativnosti metody, dopadech na celkový rozpočet a také ochotě výrobce dohodnout se na různých cenových strategiích. Ať už se nakonec dostaneme k hranici ochoty platit takové či onaké, v každém případě bychom ale nejprve měli mít věrohodné lokální HTA analýzy se společným jmenovatelem (QALY) a transparentní systém jejich hodnocení.
Zdroj: Medical Tribune