Protonová terapie vzbuzuje naděje i emoce

Koncem loňského roku zahájilo svou činnost Centrum protonové terapie, které může vhodně doplnit v současnosti používané radiologické kapacity, a u vybraných pacientů se dokonce stát metodou první volby, a to nikoli z důvodu lepší účinnosti, ale právě díky větší šetrnosti ve srovnání s konvenční fotonovou radioterapií. Okolnosti vzniku centra i následný vývoj po jeho zprovoznění vyvolávají kontroverzní reakce nejen v odborné, ale i laické veřejnosti, která je ovlivňovaná zejména masivní mediální kampaní. Můžeme tyto mediální aktivity schvalovat či nikoli, pravdou zůstává, že jádrem sporu je dohoda na podmínkách a rozsahu úhrad protonové terapie z veřejných prostředků.

Protonová terapie se vyznačuje tím, že je přibližně stejně účinná jako klasická fotonová radioterapie, avšak šetrnější, protože v podstatě nedeponuje dávku za ložiskem a jen minimálně deponuje před ložiskem. Pokud je nějaká metoda stejně účinná a ještě šetrnější, v ideálním světě by jistě brzy nahradila stávající postupy… Potíž je v tom, že v reálném světě se můžeme k ideálu více či méně přibližovat, ale zpravidla ho nedosahujeme. Kamenem úrazu bývá cena, a tak tomu je i v tomto případě, kdy o cenu fotonové terapie, resp. o smlouvu o úhradě této léčby jde především.

Jako vždy záleží na úhlu pohledu a jádro sporu bývá ukryto v detailech. S tím, že v ideálním světě by bylo žádoucí na protonech ozařovat většinu pacientů, souhlasí asi všichni odborníci. Většinou se i shodnou, že v reálných podmínkách z aplikace protonové terapie výrazně profitují děti s diagnózou solidního tumoru a pacienti s vybranými nádory hlavy a krku, zejména oblasti paranazálních dutin, kdy kritickým orgánem je oko a konečným důsledkem může být oslepnutí, a proto by protony měly u nich být léčbou první volby. Jenže ročně v ČR vyslechne z úst lékaře tuto diagnózu „jen“ několik desítek pacientů. Naproti tomu, Centrum protonové terapie deklaruje, že jeho kapacity se budou pohybovat kolem 2 500 pacientů léčených za rok. Je s podivem, že ve Švýcarsku mají podle zjištění VZP kapacitu protonové terapie pro cca 350 pacientů za rok, podobně jako v Německu a ve Francii a Švédsku je vyšší jen o několik desítek. K tomu je třeba připomenout, že existuje mnoho evropských zemí, které touto léčbou nedisponují. Z tohoto pohledu se zdá, že pražské protonové centrum disponuje neúměrně vysokými kapacitami, které by mohly pokrýt potřeby pacientů z celé Evropy.

Jaké existují úhly pohledu na protony

Pokud se odborníci shodují v tom, že protonová terapie by v zásadě mohla být použita všude tam, kde je indikována radioterapie jako taková, je třeba se dohodnout, za jakých podmínek, a to hlavně finančních, je možné ji z peněz veřejného zdravotního pojištění financovat, aby to nezpůsobilo kolaps systému. Zdravotní pojišťovny se však nemohou s provozovateli protonového centra shodnout na oboustranně přijatelném kompromisu, týkajícím se jak ceny samotné léčby a doprovodných diagnostických vyšetření, tak rozsahu a podmínek indikačních omezení. Obě strany sporu trvají na svém stanovisku, na jehož podporu přinášejí řadu argumentů. Také při posuzování ceny záleží na úhlu pohledu. V posledních dnech jsme byli svědky mediální přestřelky mezi VZP a Centrem protonové terapie, jejímž obsahem jsou mimo jiné stížnosti zástupců protonového centra, že účtují za léčbu karcinomu prostaty nižší částku, než údajně běžně pojišťovna proplácí za radioterapii některým komplexním onkologickým centrům, a že tudíž nelze hovořit o „předražené“ péči. Naproti tomu VZP argumentuje tím, že tato nabídka je o třetinu až polovinu dražší v porovnání s tím, co platí za léčbu této diagnózy stávajícími modalitami – za CyberKnife, standardní radioterapii na lineárním urychlovači nebo za IMRT. V médiích se objevují i emotivní příběhy nemocných, které dokumentují, jak nemožnost domluvit se na nějakém přijatelném kompromisu v oblasti úhrad přímo ovlivňuje osudy konkrétních pacientů.

Zákopová válka o úhrady

Podle všeho to vypadá, že cílem agresivní mediální kampaně, kterou pražské Centrum protonové terapie vede na různých frontách různými prostředky, je zastínit podstatu sporu. Tou není, zda pojišťovna zaplatí za protonovou terapii konkrétního pacienta takovou částku nebo o něco větší, ale dotlačit VZP k tomu, aby podepsala pro ni nevýhodnou smlouvu. Nyní pojišťovny hradí protonovou terapii centru coby nesmluvnímu zařízení jen u předem odsouhlasených pacientů, jejichž léčbu navrhl multidisciplinární tým odborníků některého komplexního onkologického centra. Představitelé PTC však po VZP požadují garance vyplývající z původní smlouvy o smlouvě budoucí uzavřené v dubnu 2006 tehdejším nuceným správcem VZP Antonínem Pečenkou, která velmi stručně řečeno zavazuje VZP vyplatit každý rok Centru protonové terapie přibližně miliardu korun, a to vše po dobu 15 let. Mělo by jít o úhradu 1 650 pacientů za rok při ceně 26 000 Kč za frakci, přičemž se počítá v průměru s 22 až 25 frakcemi u jednoho pacienta. VZP platnost tohoto závazku zpochybnila a odmítá smlouvu podepsat, současně tvrdí, že alternativní návrh k jednání neobdržela. „Na pozadí mediální kampaně, kterou PTC iniciovalo, bohužel žádné standardní jednání neprobíhá. Centrum protonové terapie stále trvá na podpisu smlouvy o poskytování a úhradě péče za podmínek, které vycházejí ze smlouvy o smlouvě budoucí. Jednat o jiném modelu financování zatím představitelé PTC odmítají,“ říká Vlastimil Sršeň, ředitel Odboru komunikace VZP a dodává: „Předpokladem dohody ovšem je, že Centrum protonové terapie nabídne ceny za poskytování této léčby, které jsou konkurenceschopné s podobnými zahraničními centry. Je potřeba si uvědomit, že VZP hospodaří s veřejnými finančními prostředky a jejich vynakládání musí být hospodárné. Pokud zjistíme, že za léčbu stejného pacienta zaplatíme například v Mnichově polovinu toho, co požaduje PTC, je pochopitelné, že se snažíme jednat o spolupráci i se zahraničními partnery. Přesto se nebráníme žádnému dalšímu jednání ani s PTC. Jestliže zástupci pražského protonového centra nabídnou konkurenceschopné podmínky pro léčbu našich klientů ve srovnání s jinými centry, nemáme důvod posílat pacienty do zahraničí.“

… a o skutečné náklady na léčbu pacientů

Úvahy o srovnání ceny za léčbu konvenční, čili pomocí fotonů, a léčbu pomocí protonového svazku jsou však podle zástupců protonového centra zavádějící. Nejenom kvůli násobně dražším vstupním nákladům při pořizování technologie, ale i při absenci souhrnných nákladů za léčbu pacientů, tedy nikoli pouze ceny ozařování, ale i nákladů spojených s následnou péčí, které jsou podle nich při protonové terapii nesrovnatelně menší. „Dalším aspektem je revoluční přínos protonové terapie při léčbě nádorových onemocnění. Z odborného i etického hlediska proto považujeme argumentaci cenou za zcela nemístnou a zavádějící. Smlouva o smlouvě budoucí uzavřená v roce 2006 dávala VZP výjimečnou šanci garance léčby více než 1 600 jejích pojištěnců. Pokud bude pojišťovna otálet, bude kapacita protonového centra naplněna zahraničními pacienty a PTC nebude schopno léčit české pacienty v původně uvažovaném a plánovaném objemu, jelikož okolní státy, které centra teprve staví, mají zájem o dlouhodobé kontrakty, jimiž zajistí svým občanům tuto péči a lékařům získat v rámci stáží v PTC potřebné zkušenosti, které budou moci aplikovat ve svých centrech. V případě dětí máme již 30 % naší kapacity rezervovanou, v případě prostaty léčíme pacienty ze zemí EU a léčba je hrazena jejich zdravotními pojišťovnami,“ oponuje Vladimír Šulc, který má na starosti PR aktivity Centra protonové terapie.

Při debatách o ceně protonové terapie je dobré připomenout, že sazebník platný v době podpisu smlouvy o smlouvě budoucí takový výkon přesně nepopisoval, a tedy ani nenaceňoval. „Popsat výkon v sazebníku a stanovit jeho bodovou hodnotu však může dle zákona pouze ministerstvo zdravotnictví, nový výkon nad rámec sazebníku nelze vytvořit ani nacenit ad hoc ve smlouvě mezi pojišťovnou a poskytovatelem. Pokud smlouva o smlouvě budoucí obsahuje ‚nacenění‘ výkonu neexistujícího v sazebníku, je v této části patrně neplatná,“ upozornil před časem právník JUDr. Ondřej Dostál. Podle něj pravomoc vytvořit a nacenit výkon nemá VZP ani jiná pojišťovna, ale pouze MZ, které by mělo na základě doporučení odborné společnosti stanovit podmínku úhrady i samotnou úhradu za protonovou terapii v sazebníku výkonů.

MZ spoléhá na doporučení odborníků

odle tiskové mluvčí ministerstva zdravotnictví Mgr. Viktorie Plívové se pracovní skupina k seznamu výkonů v této fázi své práce nezabývá vkládáním nových výkonů, k této činnosti se vrátí až ve druhé polovině roku. Současně zdůrazňuje, že návrhy na zařazení nových výkonů předkládají odborné společnosti, a tudíž návrh na výkony protonové terapie musí být nejprve předložen Společností radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP (SROBF). „Oficiální postoj ministerstva k protonové terapii je takový, že by měla být určena pro individuálně a přesně specifikované případy, kdy se na její účelnosti shodne indikační tým komplexního onkologického centra, jinými slovy v takových případech by se měla proplatit ze zdravotního pojištění, a to i bez jejího začlenění do seznamu výkonů,“ uvádí Viktorie Plívová. O tom, zda by protonová léčba měla být zařazena do tohoto seznamu, by měla panovat shoda zejména mezi pojišťovnami a odbornou společností (SROBF). MZ podle Mgr. Plívové nemůže suplovat odborný pohled na tuto problematiku (tzn. v jaké šíři, resp. u jakých diagnóz a pro které pacienty by měla být protonová terapie určena).

Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., předseda SROBF, situaci ale nevidí tak beznadějně, jak se zdá z některých mediálních vystoupení, a kompromis mezi VZP a Centrem protonové terapie je podle něj reálný. „Kalkulační list pro protonovou terapii již naše společnost od zástupců Centra protonové terapie obdržela a předala ho dále k projednání v dohadovacím řízení s pojišťovnami,“ doplňuje prof. Petera. „VZP však zatím žádné návrhy kalkulačních listů neobdržela,“ oponuje Vlastimil Sršeň, ředitel Odboru komunikace VZP.

Možný kompromisní scénář dále naznačuje prof. Petera. Podle něj již v roce 2003 zástupci PTC při jednání s odbornou společností avizovali, že většina klientely budou zahraniční pacienti. „PTC je v jednání minimálně s Ruskou federací a Německem. Výsledkem všech jednání by mělo být to, že Centrum protonové terapie bude mít dostatek vhodných pacientů, protonová terapie bude v indikovaných případech dostupná pacientům z České republiky a náklady na tuto léčbu nezpůsobí kolaps onkologické péče v ČR,“ předpokládá prof. Petera.

Absence HTA hodnocení

Jestli a kdy k tomuto optimistickému scénáři dojde, není zatím jasné. Pravda je, že zatím pražské protonové centrum vzbuzuje spíše kontroverze. Ve spojení s ním zaznívají různá vyjádření a hodnocení, například že je to léčba nová a progresivnější, která může pacientům přinášet naději na zlepšení jejich prognózy, ale že nové technologie je nutné do běžné praxe zavádět uvážlivě, aby nedošlo k nesprávnému ozáření pacientů, a že stále platí pravidlo, podle něhož jsou dobře zvládnuté „staré“ přístroje bezpečnější než nesprávně použitá supermoderní technologie. Na druhou stranu také mezi odborníky panuje shoda, že Centrum protonové terapie je pro potřeby České republiky předimenzované, a někteří vnímají jeho zprovoznění hlavně jako příležitost investorů a provozovatelů tohoto centra, jak za pomoci veřejného zdravotního pojištění svou investici výhodně zhodnotit.

V obecnější rovině však také Centrum protonové terapie připomíná fakt, že Česká republika stále ještě nemá zavedený žádný standardní mechanismus, který by posuzoval nákladovou efektivitu inovativních nákladných technologií a intervencí a rozhodoval by transparentně o podmínkách jejich vstupu do systému veřejného zdravotního pojištění. HTA (Health Technology Assesment) je dnes v drtivé většině Evropských zemí naprosto standardní metodou hodnocení přínosu medicínských technologií, včetně léků. V mnoha z těchto zemí působí nezávislé či státní HTA agentury, které tuto evaluaci provádějí. Přestože se v ČR o potřebě zavedení tohoto mechanismu hovoří již mnoho let, reálnější obrysy dostává až v posledních měsících, kdy MZ opakovaně prezentuje svou představu fungování HTA v českém zdravotnictví.

Dočkáme se kompromisu, nebo zvýšení nátlaku?

Ať už bude konečná podoba HTA hodnocení v ČR jakákoli, řešením pro vstup protonové terapie do úhrad z veřejného zdravotního pojištění nejspíše nebude. Je také pravděpodobné, že konečné řešení nejspíše nezaručí provozovatelům PTC příjem minimálně 15 miliard korun ročně v průběhu 15 let, ale současně bude znamenat zvýšení celkových nákladů na onkologickou terapii. Cestou k tomuto kompromisu je ovšem vůle jak plátců, tak provozovatelů Centra protonové terapie se dohodnout. Ta je v tomto okamžiku, zdá se podle vyjádření představitelů VZP, větší na straně pojišťovny. Je to pochopitelné, protože provozovatelé PTC by v případě nedohody na původních podmínkách smlouvy o smlouvě budoucí museli hledat jiné cesty, jak splatit více než čtyřmiliardový úvěr na výstavbu svého centra. Jejich nalezení nemusí být snadné, byť zástupci PTC deklarují, že paralelně jednají i se zahraničními pojišťovnami, které by do Prahy mohly posílat na léčení své pacienty. Je ale málo pravděpodobné, že by jim některá zahraniční pojišťovna nabídla tak štědré podmínky, jaké jim svého času přislíbil nucený správce VZP MUDr. Antonín Pečenka.

Existuje také druhý scénář, podle kterého vytvoří mediální a PR aktivity, za nimiž stojí představitelé Centra protonové terapie, takovou společenskou atmosféru, jež přinutí VZP přistoupit na podmínky PTC. Bude to ale nejspíše Pyrrhovo vítězství, protože jedna miliarda, kterou ročně podle smlouvy požaduje PTC za poskytnutí protonové terapie, bude v rozpočtu pojišťovny chybět pro další pacienty. Když uvážíme, že roční výdaje VZP na radioterapii, již každý rok potřebuje více než 14 000 pacientů, se pohybují kolem 1,3 miliardy korun, tak smlouva s PTC v současné podobě může řadě z nich nejen velmi zhoršit dostupnost léčby, ale v krajním případě i nepříznivě ovlivnit jejich prognózu.

Lze se však shodnout s názorem MUDr. Pavla Vítka (viz článek na této straně), že je lepší protonovou radioterapii provádět, využívat jejích výhod pro pacienty a současně dobře evidovat všechna data a vést studie ekonomické efektivity, aby se zvýšilo množství objektivních dat pro finální rozhodování. Nyní se hraje o to, zda prospěch, který protonová terapie nabízí jedněm pacientům, nebude na úkor druhých a zda zisky za poskytování této terapie nebudou nepřiměřené…

Zbývá dodat, že protonové centrum v Praze je soukromé zdravotnické zařízení provozované firmou Proton Therapy Center Czech s.r.o., kterou vlastní bratři Pavel a Václav Laštovkovi. Projekt za 4,2 miliardy Kč financovala Erste Group Immorent, která do něj vstoupila poté, co se bratrům Laštovkovým v roce 2006 podařilo získat smlouvu o smlouvě budoucí s VZP. Pojišťovna však smlouvu neuznává, a centrum proto proti ní vyvolalo arbitráž. A obě instituce proti sobě navzájem podaly trestní oznámení. Na podporu centra vznikla také petice, kterou podepsalo přes 138 000 lidí.

Zdroj: Medical Tribune