Protonová terapie po dvou letech klinických zkušeností
Protonové centrum v Praze oslavilo koncem roku 2014 druhé výročí klinického provozu. Jaké jsou dosavadní klinické zkušenosti zdejších odborníků a jak je lze zhodnotit v rámci celosvětových trendů, přibližuje MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D., hlavní lékař PTC.
Spektrum léčených nemocných v našem centru odpovídá celosvětovým trendům – největší podíl klientů tvoří pacienti s karcinomem prostaty (v PTC 40 procent), po přibližně patnácti procentech jsou zastoupeni nemocní s nádory mozku, hlavy a krku a pediatričtí onkologičtí pacienti; zbytek tvoří nemocní s maligními lymfomy, nádory pankreatu, anu a sarkomy měkkých tkání. Toto zastoupení jednotlivých diagnóz je v souladu se zprávami z ostatních center – v důsledku rozšiřování indikačních okruhů stoupá podíl ostatních diagnóz (zejména nádorů hlavy a krku a maligních lymfomů) na úkor karcinomu prostaty. Z významných onkologických onemocnění nám ještě zbývá zahájit léčbu nemalobuněčného karcinomu plic, která je v oboru diskutovaným tématem. Tato léčba vyžaduje kombinaci pokročilých technologií 4D CT, rescanningu a „respiratory gatingu“ a předpokládáme její zahájení během roku 2015.
Jak hodnotíme léčebné výsledky pro nosné diagnózy? Problematika protonové radioterapie karcinomu prostaty je jistě nejčastěji diskutována a protonová terapie je často napadána. Důkazy o její velmi vysoké efektivitě však přibývají – v uplynulých dvou letech byly publikovány zprávy z floridského centra, které popisují extrémně dobré výsledky (pětileté přežití bez PSA relapsu 99 % pro nízce rizikový karcinom prostaty a 99 % (!) pro nádory prostaty středního rizika)1, to vše při minimálních pozdních nežádoucích účincích. Rovněž v dalších pracích se potvrzuje vysoká pravděpodobnost zachování potence a vysoká kvalita života. Tyto publikované výsledky můžeme potvrdit (s vědomím krátkého mediánu doby sledování v PTC). Pro nádory nízkého rizika léčené stereotaktickým režimem zatím neevidujeme žádný PSA relaps ani žádnou toxicitu významnější než grade 1.
Nádory hlavy a krku jsou další nosnou diagnózou – důvodem je značná toxicita konvenční radioterapie, nárůst nemocných s HPV 16+ nádory s velmi dobrou prognózou a přibývající data o výsledcích. Jedná se též o diagnózu, u které jsou léčebné výsledky hodnotitelné s vysokou mírou důkazů – Patel a kol. publikovali v roce 2014 v časopise Lancet metaanalýzu2 srovnávající výsledky částicové a fotonové radioterapie u nádorů paranasálních dutin s výrazně lepším přežitím nemocných a nižší toxicitou pro částicovou radioterapii.
V PTC jsme během uplynulých dvou let definovali indikace pro nádory hlavy a krku tak, aby protonová radioterapie mohla být indikována racionálně a její přínos byl co nejmarkantnější. Na základě zahraničních dat i vlastních zkušeností jsme omezili indikace na nádory vedlejších dutin nosních, nasofaryngu, slinných žláz a krčních mandlí (zejména v pooperační indikaci u HPV 16+ nádorů), nádory šířící se z ORL oblasti do baze lební a dále některé benigní léze v ORL oblasti. Ostatní indikace považujeme za nevhodné buď z důvodu nedostatečného benefitu protonové terapie (nádory dutiny ústní, rozsáhlé nádory kořene jazyka), nebo z technických důvodů omezujících proveditelnost protonové radioterapie (nádory laryngu, kov v blízkosti cílového objemu). Největší přínos vidíme v radioterapii zahrnující ozařování bilaterálních krčních uzlin kombinované s chemoterapií, kde může být léčba v naprosté většině případů aplikována ambulantně, bez nutnosti zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie.
Nádory mozku a lební baze představované meningeomy, chordomy, chondrosarkomy jsou vzhledem k průběhu nemoci a prognóze nemocných optimální indikací k částicové radioterapii a léčba se vyznačuje velmi dobrou tolerancí pramenící z výhodné dávkové distribuce. V léčbě gliomů nízkého stupně malignity je akutní tolerance léčby též ve valné většině případů velmi dobrá (i přes rozsáhlé cílové objemy), vývoj onemocnění sleduje vývoj obvyklý po standardní radioterapii (při aplikaci stejných dávek do nádoru ani nelze jiný vývoj očekávat). Gliomy gradu 3 a glioblastoma multiforme nepovažujeme z hlediska prognózy nemoci za vhodnou indikaci k protonové radioterapii. Na základě znalosti dávkové distribuce protonového svazku se domníváme, že protony jsou vhodné tam, kde končí možnosti fotonové stereotaktické radioterapie, jak ji nabízí například gamma knife. Výhody protonové radioterapie se projevují více při nádorech CNS větší velikosti, popřípadě v situacích, kdy lze očekávat přínos z normofrakcionované radioterapie (blízkost rizikových struktur s limitující pozdní toxicitou).
Maligní lymfomy jsou velmi diskutovanou indikací protonové radioterapie. Na jedné straně onemocnění splňuje velmi často předpoklad dobré prognózy a rizika vývoje pozdních nežádoucích účinků po standardní radioterapii, na druhou stranu se jedná o rozsáhlé cílové objemy, často v oblastech s proměnlivou anatomií (dýchací pohyby a srdeční akce při nutnosti ozáření mediastina). Tato skupina onemocnění je vhodnou indikací za předpokladu pečlivého vyhodnocování proveditelnosti a přínosu částicové terapie. Podmínkou je stanovení pohybů v cílové oblasti pomocí 4D CT a vyloučení nemocných s postižením v oblastech s pohybem větším než 1 cm. Optimálními kandidáty se jeví nemocní s iniciálním či reziduálním mediastinálním tumorem v oblasti předního mediastina, případně s postižením krčních a axilárních uzlin. Naopak velmi problematická je částicová radioterapie při nutnosti ozáření plicních hilů. Dle našich zkušeností je akutní toxicita protonové RT nadbrániční oblasti minimální, s maximálním stupněm toxicity stupně 1.
Z nádorů GIT je několik diagnóz v protonové komunitě považováno za vhodnou indikaci k částicové radioterapii – jedná se zejména o nádory jícnu a slinivky břišní. Důvodem je problematické provedení radioterapie běžnými způsoby – v obou případech toxicita limituje výši dávky, která je poté dávkou paliativní. Částicová radioterapie umožňuje bezpečně zvýšit dávku o dvacet až čtyřicet procent a dosavadní zkušenosti, jak publikované, tak vlastní, naznačují, že lokální kontroly nemoci může být při aplikaci vysokých dávek dosaženo. Částicová radioterapie samozřejmě neřeší problém diseminace. Karcinom anu naopak splňuje kritérium dlouhé očekávané doby dožití, redukce pozdní toxicity a dosavadní zkušenosti ukazují výraznou redukci akutní toxicity.
Poslední nosnou skupinou je radioterapie pediatrických onkologických nemocných. Cílem částicové radioterapie je zde redukce velmi pozdních nežádoucích účinků, proto je třeba na vyhodnocení efektu ještě řadu let počkat. Aktuálně lze konstatovat, že léčba probíhá s příznivým profilem toxicity. Je nutno zdůraznit, že u této skupiny je léčba multidisciplinární a indikace vzniká na základě léčebného protokolu a požadavku ošetřujícího dětského onkologa.
Co si po dvou letech dovolím říci? Nepochybuji o tom, že částicová radioterapie má velmi dobré vyhlídky. Možnost dodat dávku tam, kam opravdu potřebuji, a minimalizovat zátěž ostatních tkání dává oboru radiační onkologie nový rozměr. Léčba je velmi dobře tolerována, jak je predikováno z lepší dávkové distribuce. Léčbu je třeba indikovat po zralé úvaze – protony jsou z klinického pohledu jiné než fotony a myšlení při práci s nimi je třeba významně změnit.
Pozitivní vyhlídky protonové terapie odráží zájem okolních zemí – v tomto roce se očekává spuštění centra v Drážďanech, Krakově i Vídni. Nové technologie přinášejí na trh kompaktní protonové urychlovače, nezabírající o mnoho více místa než současné urychlovače lineární. Zájem o tuto metodu se projevuje i v oblasti základního výzkumu – velmi mě těší, že ČR bude mít vývojovou základnu pro protonovou radioterapii i v projektu ELI (Extreme light infrastructures), který je bezesporu projektem světového významu.
Vývoj v oboru i vlastní zkušenosti jsou veskrze pozitivní. Hlavní nesoulad v odborné komunitě je v tom, která indikace je správná. Za protonovou terapii mohu říci, že zejména ta, kde redukuji nežádoucí účinky u perspektivního nemocného. Protonová terapie by tedy neměla být zvažována jako poslední, ale naopak jako první volba při rozhodování o způsobu ozáření pacienta.
Odkazy:
1. Mendenhall NP et al. Five‑year outcomes from 3 prospective trials of image‑guided proton therapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;88(3):596–602.
2. Patel SH et al. Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases: a systematic review and meta‑analysis. Lancet Oncol. 2014;15(9):1027–1038.
Zdroj: Medical Tribune