Protonová terapie bude dostupná jen přes onkologická centra

Fórum onkologů představuje platformu, na které se pravidelně potkávají lékaři z onkologických pracovišť se zástupci zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a dalších klíčových hráčů. Zatím poslední takové setkání se konalo koncem května a jeho užším tématem byly otázky týkající se moderních metod radioterapie. Vzhledem k aktuálnímu vývoji není náhodou, že diskusi dominovalo pražské Centrum protonové terapie (PTC).

Pražské protonové centrum bezpochyby představuje neuralgický bod českého zdravotnického systému. Čtyřmiliardová investice uvázla na mrtvém bodě, když eskalují spory o úhradu péče, kterou centrum nabízí. Jeho kapacita je dimenzovaná na více než dvě tisícovky nemocných ročně, zatím tu však byli odléčeni jen jednotlivci, a to ještě pod stínem žalob, které na sebe jednotlivé strany podávají, a vyhrocených mediálních výstupů. Určité příměří v této zákopové válce nastalo poslední květnový pátek, kdy se v Brně vůbec poprvé sešli na jednom místě zástupci snad všech zainteresovaných stran – lékaři z PTC, členové výborů odborných společností, vedoucí komplexních onkologických center, vedení ministerstva i vrcholného managementu pojišťoven. Toto setkání samozřejmě nemohlo mít ambice zaujmout nějaká závazná stanoviska, ale představovalo příležitost si na neutrální půdě vyříkat vzájemné postoje.

Protonová terapie je dalším vyústěním kontinuálního vývoje

O prvních zkušenostech z aplikace protonů hovořil vedoucí lékař radioterapeutického úseku protonového centra MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. „Protonová terapie představuje vyústění kontinuálního zlepšování dávkové distribuce – tedy úsilí o ozáření nádoru s nižší aplikovanou dávkou v kritických orgánech anebo naopak dodání vyšší dávky do ložiska za zachování hraničních dávek ve zdravé tkáni. Je dalším stupněm vývoje od RTG a kobaltové bomby přes lineární urychlovače,“ uvedl v úvodu svého sdělení. „Jde nám především o snížení výskytu pozdních následků radioterapie – například sekundárních malignit, kardiotoxicity, poruch růstu u dětí nebo poruch kognitivních funkcí při intrakraniálním ozáření,“ dodal.

Vyslovil se také proti některým častým argumentům, kterým zastánci protonové terapie čelí. „Často se jim vyčítá, že k popisu přínosu této metody používají srovnání s již překonanými metodami a technologiemi fotonové terapie. Souhlasím s tím, že když porovnávat, tak to nejlepší s nejlepším. Pak ale musíme brát v úvahu to, že i protonové ozařovače se vyvíjejí – třetí generace, kterou máme v Praze, zlepšuje dávkovou distribuci oproti druhé generaci o padesát procent,“ řekl MUDr. Kubeš s tím, že technologie, kterými disponuje PTC, dovolují mimo jiné kombinovat fyzikální výhody protonového záření s technikou, která je obdobou IMRT. Jedná se o takzvanou IMPT (Intensity Modulated Proton Therapy). Při ní je využito rozdělení ozařovaného pole na množství tzv. tužkových svazků, jež lze specificky modulovat. Metoda je vhodná pro léčbu složitě tvarovaných nádorů.

Na randomizované studie nečekejme

Centrum se také musí vypřádat s námitkou, že efekt protonové terapie není doložen randomizovanými studiemi. „Ty ale pravděpodobně nebudeme mít nikdy. Radioterapie jako taková je obtížné pole pro tento typ studií, právě pro obrovskou variabilitu faktorů, které musíme zohlednit. Žádný z nových radioterapeutických postupů nebyl schválen na základě randomizované studie,“ upozornil MUDr. Kubeš.

Shrnul také, jak se vyvíjejí indikace pro tuto metodu. V této souvislosti připomněl analýzu, která předcházela budování prvního nizozemského centra protonové terapie. „Ta se velmi pečlivě zabývala rizikem komplikací, především těch pozdních, a jejím závěrem bylo, že na protonovou terapii je vhodných přibližně deset procent onkologicky nemocných.“

Klinický provoz v PTC byl zahájen v prosinci, terapie je zatím ukončena u deseti nemocných, v léčbě je dalších 15. „Tyto naše první zkušenosti potvrzují předpoklad, se kterým jsme do celého projektu šli. Zátěž zdravých tkání je jen minimální, tolerance dávek je velmi dobrá. Máme v podstatě všechny systémy moderní radioterapie. Jejich kombinování je extrémně složité, mimořádně náročná je dozimetrie svazku. Práce s protony je oproti fotonové terapii náročnější z hlediska práce radiačního onkologa a je mnohem náročnější z hlediska práce radiologického fyzika. Budoucnost protonové terapie vidíme především v ozařování větších objemů u mladých lidí s nadějí na vyléčení,“ shrnul MUDr. Kubeš.

Na Fóru onkologů také vystoupili se společným prohlášením představitelé zainteresovaných odborných společností – za Českou onkologickou společnost prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., a za Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D. „Obě společnosti se shodly na tom, že protonová terapie představuje moderní způsob ozařování. Má určité indikace, které musejí být přísně vymezené. V úvahu připadá u desítek, maximálně stovek českých pacientů ročně. O indikaci konkrétních nemocných by měl vždy rozhodnout multidisciplinární tým komplexního onkologického centra. Pokud ten se přikloní k protonové terapii, je na pojišťovně, aby se rozhodla, kde bude léčbu hradit. Je logické, že plátce má právo na to, aby se zeptal i ve zkušených zahraničních centrech, kolik by tam terapie stála,“ uvedli.

Ministerstvo se ohrazuje proti mediálním aktivitám protonového centra

Další vystoupení už z větší části vycházela z tohoto východiska. „Stanovisko ministerstva zdravotnictví se opírá o názory odborných společností,“ řekl náměstek ministra Ing. Petr Nosek. „Já osobně velmi negativně vnímám mediální aktivity protonového centra, které považuji za zcela neetické. Dokud centrum bude takto postupovat a zatahovat do boje za úhrady příběhy konkrétních, i dětských pacientů, těžko získá svou pozici v systému,“ dodal Ing. Nosek.

Lékaři z komplexních onkologických center, kteří by měli tuto léčbu indikovat, v diskusi opakovaně poukázali na příliš dlouhý schvalovací proces na straně plátců. „Když chceme indikovat protonovou terapii, znepokojuje nás fakt, že ani centrum v Praze, ani v Mnichově nemá zkušenost s léčbou dětí, nelíbí se nám, že začínají na dětských pacientech. Víme, že erudice týmu je nakonec důležitějším faktorem než technologie. Navíc potřebujeme indikovat velice rychle, nemůžeme čekat na vyjádření pojišťovny týdny, dítě nemůže čekat čtyřicet, padesát dní na léčbu,“ řekl například MUDr. David Sumerauer, Ph.D., dětský onkolog z FN Motol.

Žádosti mají směřovat rovnou na ústředí

Takové prodlevy by snad už napříště měly být minulostí, alespoň podle toho, jak se na Fóru onkologů vyslovili zástupci plátců. „Pokud léčbu schválí komplexní onkologické centrum, řekl bych, že máme jen velmi omezené právo jeho stanovisko zpochybňovat, vyhrazujeme si ale právo rozhodovat, kde bude protonová léčba zahájena,“ řekl náměstek ředitele VZP JUDr. MUDr. Petr Honěk. „Chceme celý proces maximálně urychlit, tak abychom se přiblížili řádu hodin nebo maximálně několika málo dnů. Vidím každou žádost o protonovou terapii a mám možnost hlídat, jak se s ní nakládá. Do této agendy bude zapojeno co nejméně lidí a jen ti nejkompetentnější,“ dodal s tím, že žádost je nutné zaslat rovnou na ústředí na mail revize‑odbor@vzp.cz. Žádost o povolení úhrady musí být podána vedoucím KOC, popř. jím explicitně odsouhlasena na základě doloženého doporučení mezioborového indikačního semináře. Její součástí by měla být souhrnná lékařská zpráva s popisem aktuálního stavu – kondice pacienta, výsledky posledních vyšetření, včetně histologického nálezu, je‑li k dispozici. V případě zajištění péče na jiném pracovišti než v Praze MUDr. Honěk deklaroval, že VZP uhradí veškeré náklady spojené s dopravou, pobytem a případně tlumočníkem.

„V případě, že předpokládaná cena z PTC Praha bude výrazně převyšovat nabídku ceny v jiném centru, budeme od komplexního onkologického centra potřebovat CD s nálezy NMR/CT, případně histologický nález, a vyplnění žádanky do PTC v zahraničí. Veškeré potřebné formuláře pro lékaře i pacienty již máme k dispozici v češtině.“

Podobně by se mělo postupovat i v případě klientů ostatních zdravotních pojišťoven. „Neposílejte žádosti na pobočky, oslovujte přímo ústředí, i kdybyste měli psát rovnou na generální ředitele – tím se dostanete ke zdravotním ředitelům,“ řekla za Svaz zdravotních pojišťoven ČR MUDr. Renata Knorová.

Zdroj: Medical Tribune