Proměnlivost afektivních poruch v průběhu roku

Přirozené biologické rytmy (a jejich interakce) se promítají jak do prožívání zdravých jedinců, tak do patofyziologie duševních poruch. Největší pozornosti se zatím dostalo vlivu cirkadiánního rytmu, v poslední době však přibyly nové zajímavé poznatky popisující působení sezónních vlivů ročního cyklu. Právě na tuto problematiku se zaměřilo symposium společnosti Lundbeck, které se konalo v rámci 52. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku.

Prvním přednášejícím byl prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha. „Nelineární oscilace vykazuje řada duševních poruch – například bipolární porucha, sezónní deprese, cyklotymie, ale částečně i schizofrenie,“ uvedl. Dále se pak věnoval roli transportéru pro serotonin a jeho vývoji během ročního cyklu. Tento transportér je cílovou molekulou pro působení antidepresiv ze skupiny SSRI. Vychytává serotonin ze synaptické štěrbiny. Pokud je zablokován, množství serotoninu ve štěrbině se zvyšuje. „Je zajímavé, že ačkoli je tento transportér cílem působení tak významné skupiny antidepresiv, jeho role při vzniku deprese není úplně objasněna. Nyní však víme, především díky zobrazovacím metodám, že jeho aktivita v průběhu roku kolísá,“ řekl.

V této souvislosti prof. Horáček zmínil studii G. W. Lamberta a kolegů, která vyšla v roce 2002 v časopisu Lancet. Ta sezónní změny koncentrace serotoninu potvrdila na souboru 101 zdravých mužů. Měřit kolísání množství této látky by se mohlo zdát jednoduché, ale není tomu tak už jen proto, že pouze 10 procent serotoninu je syntetizováno v mozkové tkáni. Proto byly vzorky pro účely této práce odebírány z jugulární žíly. Novější studií na toto téma je práce autorky Nicole Praschak‑Riederové a kol. z roku 2008. Ta zkoumala aktivitu serotoninu v různých částech mozku za použití PET, kde radiofarmakem bylo uhlíkem značené DASB, jež se váže na serotoninový transportér. Závěry této studie, do níž vstoupilo 88 zdravých dospělých dobrovolníků, byly konzistentní s předchozími poznatky – množství serotoninu v mozku je nejnižší v zimě a negativně koreluje s fotoperiodou, což má zcela konkrétní dopady.

„Zimní období je spojeno s poklesem nálady. Studie zaměřené na neklinickou populaci ukázaly, že lidé se skutečně v létě cítí lépe. V zimě emotivita klesá, u řady lidí se dostavuje únava, spavost, sklon k přejídání, nedostatek energie, což bychom mohli souhrnně označit jako hyposerotogenní syndrom,“ řekl prof. Horáček.

U deprese je vše složitější

Vztah mezi aktivitou transportéru pro serotonin a sezónním poklesem nálady se u zdravých jedinců zdá poměrně jasný. V případě afektivních poruch, konkrétně deprese, je však situace mnohem složitější. „Víme, že nejvyšší riziko klinicky významných změn nálady je na jaře a na podzim. I počet sebevražd kolísá, jeho vrchol však nastává počátkem léta. Jedna z hypotéz říká, že zde jde o prostou setrvačnost – jinými slovy, že za toto posunutí jsou zodpovědné logické zpětnovazebné mechanismy. Vše však nasvědčuje tomu, že tak jednoduchá tato závislost není.

Na aktivitě transportéru pro serotonin se podílejí další faktory. Především jde o pohlaví. Ženské pohlavní hormony estrogeny obecně zvyšují expresi transportéru prostřednictvím ovlivnění příslušné mikro‑RNA.

Dalším prvkem ve hře jsou genové variace. Je popsán velmi zajímavý funkční polymorfismus, který je v promotorové oblasti. Jde o deleci 44 bazí, a pokud je tato mutace přítomna, pak je transportér méně exprimován. Zdá se, že lidé s touto variantou jsou zvýšeně náchylní k sezónnímu kolísání. Aktivita transportéru pro serotonin je tedy dána interakcí sezóny, pohlaví, genotypu a konkrétní diagnózy,“ popsal prof. Horáček. Upozornil rovněž na fakt, že podle českých dat preskripce antidepresiv v létě klesá. Prof. Horáček pak z hlediska farmatoterapeutického nabídl zajímavý pohled na paletu moderních antidepresiv (Cipriani et al., Lancet, 2009), kde escitalopram (Cipralex) prokázal optimální poměr efektivity a akceptability.

Na sdělení prof. Horáčka navázal MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky FN Hradec Králové. Na kasuistice jedné ze svých pacientek ukázal, jak obtížné je u některých nemocných dojít k uchopitelné diagnóze. U této ženy se střídaly diagnózy řady duševních poruch a její reaktivita na různé terapeutické modality byla velmi nepředvídatelná. Složitý životní příběh jen prohluboval její vulnerabilitu a naopak – narušené psychické zdraví roztáčelo spirálu osobních problémů.

Jedním z důležitých znaků jejího prožívání byla vazba na roční cyklus, což demonstrovala například větou: „Já žiji jen od května do září, to ostatní je utrpení, narodila jsem se na špatném konci zeměkoule.“

Pro tuto nemocnou představovala zima období, které bylo k nepřečkání. MUDr. Hrubeš v této souvislosti hovořil o konceptu depresivity. „Každý z nás zná ze své praxe pacienty, kteří jsou zjevně psychicky na dně, ale nesplňují parametry pro depresi nebo úzkostnou poruchu. Zhoršení nálady sice nedosahuje hloubky klinické deprese, může být ale klinicky relevantní.

Velmi často depresivita nasedá „do disponovaného“ terénu. U mnoha nemocných za tím může být konstituční insuficience serotoninových drah – to se dostáváme k již zmíněnému hyposerotogennímu syndromu,“ uvedl MUDr. Hrubeš.

Zmíněný koncept depresivity podpořil Dr. Hrubeš také závěry z neintervenčního sběru dat u souboru 4228 pacientů, kteří užívali escitalopram (Cipralex). Ve skupině primární diagnóza se vedle přesně ohraničených diagnóz depresivních či úzkostých poruch vyskytla také početná skupina „jiných primárních diagnóz“ – jejich skladba ze 78 % odpovídá konceptu depresivity.

V závěrečné diskusi vystoupil mimo jiné doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. „To, co se snažíme pojmenovat jako depresivitu či syndrom serotoninové insuficience, bývá zvláště u starších lidí doprovázeno morozitou a sníženou schopností kontrolovat hostilitu. Mnohdy je to považováno za příznak počínající Alzheimerovy choroby a přitom zde mohou pomoci antidepresiva.“ Zmínil i vztah mezi estrogeny a účinností antidepresiv. „V praxi vídáme, že antidepresiva ze skupiny SSRI začnou fungovat až po nasazení hormonální substituce. Jistě také není náhoda závislost účinnosti SSRI na menstruačním cyklu,“ upozornil doc. Vinař.

Zdroj: Medical Tribune