Prolongovaná paliativní léčba karcinomu prsu je umění
Pracovní snídani na Brněnských onkologických dnech koncipovala společnost MEDONET Pharma jako široké diskusní fórum pro výměnu zkušeností s prodlužovanou léčbou Xelodou (Roche) u pacientek s metastazujícím karcinomem prsu. Zkušenost, že i při nižším dávkování je možné dosáhnout velmi dobrých léčebných výsledků, nachází podporu i v mnoha studiích.
Kapecitabin patří už dlouhou dobu do léčebného armamentaria používaného v terapii lokálně pokročilého nebo metastazujícího karcinomu prsu. Limitujícím faktorem jeho použití až do progrese nemoci je často jeho toxicita. Proto je pro nemocné velmi dobrou zprávou informace vyplývající ze závěrů nových klinických studií, že podobnou službu může tento lék poskytnout i při nižším dávkování nebo při jiném nastavení léčebných režimů (timingu).
"Rozhodně nepředpokládám, že bych to byla já, kdo umění paliativní léčby zvládá, ale jsem přesvědčena o tom, že my všichni se chceme k tomuto umění přiblížit. Správně léčit pacienta, jenž má špatně rozdané prognostické karty, což znamená, že jeho život je jasně limitován jeho chorobou, je určitě velké umění, protože na rozdíl od adjuvantní léčby, která je přece jenom svázaná přísnějšími pravidly podávání chemoterapie i hormonální léčby, je daleko variabilnější a daleko víc záleží na našem správném rozhodnutí," říká doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Na co by ženy nechtěly zemřít?
Čeho se ženy bojí z hlediska nebezpečí svého života? Velmi zajímavý výzkum na toto téma provedl roku 2001 Gallupův ústav v USA. Jako první věc, která ženy děsí, uvedlo téměř 50 % dotázaných karcinom prsu. Ve skutečnosti ženy umírají nejčastěji na kardiovaskulární choroby (35 %). Karcinom prsu tvoří jenom 4 % příčin úmrtí.
Je vidět, že i v podvědomí zdravých žen je karcinom prsu obrovským strašákem. S metastazujícím karcinomem prsu (metastatic breast cancer, mBC) se v našich ordinacích setkáváme poměrně často, protože až 10 % pacientek, jež k nám poprvé přicházejí, má generalizované onemocnění. Dále 50 % a někdy i více nemocných, které léčíme s karcinomem prsu, dospěje do fáze generalizovaného onemocnění.
Cílem paliativní léčby je kromě prodloužení života především zachování nebo zlepšení jeho kvality a v tom je právě ono zmiňované umění. Paliativní léčbu musíme ušít na míru konkrétního pacienta, musíme se přizpůsobit charakteristice a pravděpodobné odpovídavosti jeho nádoru a musíme myslet na pravděpodobný vývoj chronické nemoci, jíž mBC je.
Nejde jenom o to zvolit optimální lék ve správné dávce a ve správném režimu, je třeba uvažovat o budoucnosti - většina našich pacientek s mBC využije všechny možnosti, které máme k dispozici; příliš rychle vyložit všechny karty na stůl pacientku poškozuje a opomenout něco z léčebných možností je také chyba. Na základě informací z klinických studií a jejich metaanalýz hodnotíme účinnost léčby podle toho, jak na ni pacienti odpovídají, jak ovlivňuje dobu do progrese a jak ovlivňuje přežití i kvalitu života.
Kombinace versus sekvence
Na základě mataanalýz studií paliativní léčby je v současné době nepochybné, že sekvenční léčba monoterapií způsobuje pacientovi méně obtíží. Přibližuje se tedy k ideálu zachování kvality života lépe a přitom není o mnoho méně účinná než léčba kombinační. V současné době se proto držíme tohoto doporučení: Pokud nemáme zvláštní důvod, pacient nemá příliš velké obtíže, choroba rapidně neprogreduje, volíme většinou monoterapii v sekvenci. Další problém, jejž musíme řešit, je správný výběr "koktejlu" paliativní kauzální léčby a paliativní podpůrné léčby tak, aby se pacientky s mBC cítily dobře.
Z metaanalýzy Stocklerovy (EJC 1997) je patrné, že větší množství cyklů chemoterapie v delším časovém úseku je z hlediska efektivity účinnější než menší množství agresivnější chemoterapie. Dále musíme mít na mysli, že s každou další linií léčby, ať už chemoterapií nebo hormonální léčbou, musíme počítat vždy s nižší a nižší účinností. Odpověď na léčbu hodnotíme pomocí zobrazovacích a laboratorních metod u mBC poněkud jinak než u pacientů, které léčíme léčbou kurativní, protože není naším cílem nádor zcela odstranit, ale držet ho pod kontrolou.
Je to ovšem limitováno často toxicitou léčby, compliance pacienta atd. To znamená, že co nejdelší podávání chemoterapie, pokud možno do progrese, je nejefektivnější. Udržovací léčba, což je ideální situace u hormonálně dependentních nádorů, je taktéž velmi dobře tolerovaná, a proto splňuje podmínky dlouhodobé účinné terapie.
Pokud postačuje pro kontrolu nemoci nižší dávka léčby, je to výhodné z hlediska nežádoucích účinků. Možnost kombinovat chemoterapii s cílenou terapií, pokud to dovoluje charakter nádoru, je také ideální.
Využití kapecitabinu u mBC
Cílem paliativní léčby není razantně ovlivnit nádor, jejž pacient má a který je nevyléčitelný, a potom ho nechat svému osudu, aby se opět dostal do fáze, kdy bude špatně zvládnutelný - cílem je držet nádor pomocí taktiky a strategie správně vedené paliativní léčby co nejdéle "na uzdě".
Metastazující karcinom prsu ve všech svých podobách, ať už je hormonálně dependentní, HER2-pozitivní nebo triple-negativní, může v určité fázi paliativní léčby profitovat z terapie kapecitabinem, ať už v sekvenci s hormonální léčbou, nebo v kombinaci s trastuzumabem nebo lapa
Dokončení na str. C8
tinibem, anebo u triple-negativních pacientek v monoterapii. Nedávná studie prof. Zielinského, jenž byl též hostem letošních Brněnských onkologických dnů, ukazuje, že snižování dávek kapecitabinu nemusí znamenat nižší účinnost, ba naopak, že efektivita léčby je srovnatelná s dávkami doporučenými. Nižší dávky kapecitabinu jsou daleko méně toxické a zdá se, že jimi lze udržet nádorové onemocnění déle pod kontrolou.
Xeloda v terapii karcinomu prsu
Slova doc. Tesařové potvrzuje i MUDr. Markéta Palácová z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně, která přispěla do diskuse vlastními kasuistikami, jež prokázaly, že lze velmi pružně modulovat dávkování Xelody s cílem eliminovat toxicitu léčby a udržet pacientku na léčbě co nejdéle: "Xelodu používáme každý den už tolik let, že se nezamýšlíme nad tím, jaká data z klinických studií, tzn. jaké dávky Xelody byly publikovány. Osobně jsem začínala s Xelodou v dávce 1 250 mg/m2 a postupně jsem v rámci toxicity a z ní vyplývající redukce léčiva zjistila, že za poslední dva roky onu úvodní dávku používám poměrně zřídka."
Co přinášejí studie s kapecitabinem?
Metaanalýza prokazuje prospěch delšího oproti kratšímu trvání chemoterapie u metastazujícího karcinomu prsu (Gennari a spol., ASCO 2010). Delší doba léčby chemoterapií je přijatelná především u chemoterapie založené na kapecitabinu, zejména v dávkování 1 000 mg/m2 dvakrát denně (Zielinski a spol., Ann Oncol 2010). U nižšího dávkování kapecitabinu je lepší bezpečnostní profil (Stockler a spol., ASCO 2007; Kaufmann a spol., Eur J Cancer 2010).
V literatuře můžeme nalézt dostatek dat, o která se můžeme opřít v dávkování kapecitabinu 1 000 mg/m2. Existují i studie potvrzující prospěch dávky menší. Existují data o tom, že můžeme používat standardní interval 21 dnů i režimy jiné. Například se kapecitabin podává týden a týden je přestávka, nebo se kapecitabin užívá 5 dnů v týdnu aj. Dávkové rozmezí je tedy poměrně široké.
Oběma přednášejícím se podařilo vyvolat živou diskusi a proměnit symposium v pracovní setkání. Přítomní onkologové si navzájem sdělovali své vesměs pozitivní zkušenosti s Xelodou a konzultovali s doc. Tesařovou, MUDr. Palácovou i mezi sebou otázky týkající využití tohoto léku u pacientů s mBC, a to ještě dlouho po oficiálním ukončení přednášky. Hlavní cíl odborné konference tak byl bezezbytku splněn.
šam
Zdroj: Medical Tribune